Rheumatoide Arthritis

Grundlagen

• rheumatoide Arthritis (RA) = chronische Polyarthritis (cP)
• Pathogenese:
  1. Gelenkzerstörung:
     • spezifischer onkologischer Prozesses ("tumor-like proliferation")
     • aggressive homogene Zellverbände aus pluripotenter synovialer Zellmatrix → Eindringen in Knorpel und Knochen → Expression hochpotenter proteolytischer Enzyme → rasche Degradierung von Knorpel und Knochen → nach wenigen Tagen Kollaps und Resorption durch Entzündungszellen/Makrophagen
     • keine entzündlichen Faktoren beteiligt!
     • Residuum: Pannus
  2. akutes Absterben von Geweben infolge lokaler Freisetzung von Kollagenasen → zentrale Nekrose, radiäre Zellpalisade → Zerstörung gefäßarmer, kollagener Strukturen (Sehnen → Ruptur, Auge → Sklera, Arterienwände)

Klinik

• typisch:
  • Befall von Carpal-/MCP/PIP-Gelenke
  • DIP nicht betroffen!
  • Schwellung, Rötung, Überwärmung, Schmerzen
  • Morgensteife
  • Verlauf in Schüben (Schubdauer Wochen-Monate)
  • Beginn > 55. LJ
• Krankheitsgefühl, allgemeine Leistungsminderung, Abgeschlagenheit
• Appetitlosigkeit/Gewichtsabnahme
• Lustlosigkeit/Depressivität
• erhöhte Körpertemperatur/leichtes Fieber
• Weichteilbefall: Sehnenscheidenentzündungen, Schleimbeutelentzündungen, Rheumaknoten (subkutane, derbe, verschiebliche Knoten, v. a. auf der Streckseite der Gelenke; typisch: Ellenbogen)
• Organbeteiligungen: selten, aber z.T. lebensbedrohlich: Pleuritis, Perikarditis, Vaskulitis
• Schwanenhalsdeformität: Defekt des Beugeapparates im Bereich der Fingermittelgelenke → PIP extendiert
• Knopflochdeformität: Defekt des Streckapparates im Bereich der Fingermittelgelenke → PIP flektiert

Diagnose

• Labor: BSG, CRP, RF (auch seronegative RA möglich!), CCP: Sensitivitäten 80%, Spezifität 98%
• Klinik: DAS28 (Disease Activity Score)
• Bildgebung:
  • Röntgen. Erosionen, subchondrale Osteoporose, Destruktionen des umliegenden Knochens, Ankylosen, Gelenkfehlstellungen (Knopflochdeformität, Schwanenhalsdeformität, Ulnardeviation)
  • MRT
  • Weichteil-/Knochenszintigraphie

Klassifikations-Kriterien

ACR/EULAR 2010

• Diagnose bei ≥ 6/10, dabei 1-4 ≥ 6 Wochen

A Gelenkbeteiligung*	1 grosses Gelenk**	0
	2−10 grosse Gelenke	1
	1−3 kleine Gelenke***	2
	4−10 kleine Gelenke***	3
	> 10 Gelenke (≥ 1 kleines Gelenk)	5
B Serologie****	RF und ACPA negativ	0
	RF oder ACPA schwach-positiv	2
	RF oder ACPA hoch-positiv	3
C Akutphase Marker****	CRP und BSG normal	0
	CRP oder BSG erhöht	1
D Symptomdauer	< 6 Wochen	0
	≥6 Wochen	1

∗ Schwellung oder Schmerzhaftigkeit, DIP, MCP I und CMC I ausgeschlossen

∗∗ Schultern, Ellbogen, Hüften, Knie, Sprunggelenke

∗∗∗ MCP, MTP II-V, PIP, IP I, Handgelenke (mit oder ohne Beteiligung von grossen Gelenken)

∗∗∗∗ mind. 1 nötig für Klassifizierung

ACR alt (1987)

• Diagnose bei ≥ 4/7, dabei 1-4 ≥ 6 Wochen

1. Morgensteifigkeit > 1h
2. Arthritis > 3 Gelenke (Schwellung + Erguss an PIP, MCP, Hand, Ellenbogen, Knie, SG, MTP)
3. Arthritis der Hand (HG, MCP, PIP)
4. symmetrische Arthritis
5. Rheumaknoten
6. positiver RF
7. radiologische Veränderungen

RA-Verdachtskriterien (DGRh)

• ≥ 2 geschwollene Gelenke
• Morgensteifigkeit > 1h
• BSG ↑ oder CRP ↑
• positiver RF oder CCP

Therapie

• Krankheitsaktivität + Therapiesteuerung: DAS28

Medikamentöse Behandlung

• vier Hauptgruppen:
  • Analgetika (Schmerzmittel)
  • NSAR/NSAID
  • Glucocorticoide
  • Basistherapeutika (LWAR, DMARD)
  • Biologicals: nach Versagen zweier konventioneller Basistherapeutika, eines davon MTX, allein oder in Kombination in adäquater Dosis über einen ausreichend langen Zeitraum (i.d.R. > 6 Monate)
• häufig Kombinationstherapie (Cortison + Basistherapie)
• MTX "Goldstandard" aufgrund von Wirksamkeit und Verträglichkeit
• Goldsalze weitgehend obsolet
• Radio-/Chemosynoviorthese:
  • Indikation: sechsmonatige Basistherapie + intraartikuläre Cortison-Injektionen insuffizient
  • abs. KI: Schwangerschaft/Stillzeit
  • rel. KI: Kinder/Jugendliche
  • reine/vorwiegende Beta-Strahler

Rheumachirurgie

• Synovektomie: bremst den Krankheitsprozess
• Gelenkresektion/Gelenkversteifung (Arthrodese), v.a. Daumen, Handwurzel, DIP-Gelenke, OSG/USG, Fußwurzel, GZG-/-endgelenk, Zehenmittel-/-endgelenke
• Arthroplastik: Gelenkteilresektion, Knorpelglättung
• Endoprothesen: konsequente Synovektomie!

Physikalische Therapie

Ziele

• Hemmung der Entzündung
• Schmerzlinderung
• Verhinderung einer Muskelatrophie
• Erhalt/Verbesserung der Gelenkfunktion
• Hilfsmittelversorgung

akute/entzündliche Phase

• Ruhigstellung/Lagerung in Funktionsstellung, NICHT Immobilisation
  • Hüfte/Knie: Neutral-Null, keine Beugung
  • Schulter 60° ABD, Ellenbogen 30° Flex
  • Handgelenk: 30° DE, 0° ABD;
  • Finger Intrinsic-Plus = MCP 90° Flex, PIP/DIP 0° → Kapse-Bandapparat vollständig gespannt, keine Schrumpfung
• Kryotherapie:
  • Kaltwasserbädern, Eistupfung, Wickel → keine Hautkontakt! Kaltluft; Quarkwickel;
  • Körper warm halten, max. zwei Gelenke
  • Ganzkörperkältebehandlung: Kältekammer
• Elekrotherapie: niederfrequent, z.B. Diadynamik
• MLD
• Muskulatur: Wärme
• Physiotherapie: passives Durchbewegen, keine Komplexbewegungen
• Funktions-/Lagerungsschienen

entzündungsfreie Phase

• Gelenkmobilisation, Dehnung/Stabilisation
• Ausgleich von Streck-/Beugedefiziten bzw. Kontrakturen
• Ergotherapie:
  • Gelenkschutz
  • funktionelle Tätigkeiten: Weben an hohem Webrahmen, Flechten mit Peddigrohr, Arbeiten mit Ton/Therapieknete

Hilfsmittel

• Schienen:
  • Funktionsschienen: stabilisierende/korrigierende, z.B. Handgelenkstützmanschette/Ulnardriftspange (Ulnardeviation), Fingerschiene (Knopflochdeformität), Daumensplint, Ringschiene/Achterschlaufe (Schwanenhalsdeformität)
  • Lagerungsschienen, z.B. Nachtlagerungsschienen
  • dynamische Quengelschienen: prae-/postoperativ
• Anziehhilfen: Schuhe, Strümpfe
• Griffverstärkungen: Besteck, Schreibgeräte, Küchen-/Haushaltsgeräte
• Verlängerungen an Türgriffen, Armaturen
• Badehilfen, z.B. Rückenschwamm
• Stehhilfe/Sitzerhöhung Toilette
• elektrische Geräte: Dosenöffner, Brotschneidemaschine

weitere Maßnahmen

• Einbeziehung der Angehörigen
• Selbsthilfegruppen: Deutsche Rheumaliga
• Rehasport-Funktionstraining

Weblinks

• http://www.ergotherapie-trauernicht.de/Orthesen/Statische%20Schienen Hand- und Fingerschienen
• http://dgrh.de/klassifikationskriterien.html Klassifikationskriterien rheumatischer Erkrankungen
• http://dgrh.de/leitliniefruehera.html Interdisziplinäre Leitlinie "Management der frühen rheumatoiden Arthritis" (DGRh)