Rheumatoide Arthritis

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Grundlagen

  • rheumatoide Arthritis (RA) = chronische Polyarthritis (cP)
  • Pathogenese:
    1. Gelenkzerstörung:
      • spezifischer onkologischer Prozesses ("tumor-like proliferation")
      • aggressive homogene Zellverbände aus pluripotenter synovialer Zellmatrix → Eindringen in Knorpel und Knochen → Expression hochpotenter proteolytischer Enzyme → rasche Degradierung von Knorpel und Knochen → nach wenigen Tagen Kollaps und Resorption durch Entzündungszellen/Makrophagen
      • keine entzündlichen Faktoren beteiligt!
      • Residuum: Pannus
    2. akutes Absterben von Geweben infolge lokaler Freisetzung von Kollagenasen → zentrale Nekrose, radiäre Zellpalisade → Zerstörung gefäßarmer, kollagener Strukturen (Sehnen → Ruptur, Auge → Sklera, Arterienwände)

Klinik

  • typisch:
    • Befall von Carpal-/MCP/PIP-Gelenke
    • DIP nicht betroffen!
    • Schwellung, Rötung, Überwärmung, Schmerzen
    • Morgensteife
    • Verlauf in Schüben (Schubdauer Wochen-Monate)
    • Beginn > 55. LJ
  • Krankheitsgefühl, allgemeine Leistungsminderung, Abgeschlagenheit
  • Appetitlosigkeit/Gewichtsabnahme
  • Lustlosigkeit/Depressivität
  • erhöhte Körpertemperatur/leichtes Fieber
  • Weichteilbefall: Sehnenscheidenentzündungen, Schleimbeutelentzündungen, Rheumaknoten (subkutane, derbe, verschiebliche Knoten, v. a. auf der Streckseite der Gelenke; typisch: Ellenbogen)
  • Organbeteiligungen: selten, aber z.T. lebensbedrohlich: Pleuritis, Perikarditis, Vaskulitis
  • Schwanenhalsdeformität: Defekt des Beugeapparates im Bereich der Fingermittelgelenke → PIP extendiert
  • Knopflochdeformität: Defekt des Streckapparates im Bereich der Fingermittelgelenke → PIP flektiert

Diagnose

  • Labor: BSG, CRP, RF (auch seronegative RA möglich!), CCP: Sensitivitäten 80%, Spezifität 98%
  • Klinik: DAS28 (Disease Activity Score)
  • Bildgebung:
    • Röntgen. Erosionen, subchondrale Osteoporose, Destruktionen des umliegenden Knochens, Ankylosen, Gelenkfehlstellungen (Knopflochdeformität, Schwanenhalsdeformität, Ulnardeviation)
    • MRT
    • Weichteil-/Knochenszintigraphie

Klassifikations-Kriterien

ACR/EULAR 2010

  • Diagnose bei ≥ 6/10, dabei 1-4 ≥ 6 Wochen
A Gelenkbeteiligung* 1 grosses Gelenk** 0
2−10 grosse Gelenke 1
1−3 kleine Gelenke*** 2
4−10 kleine Gelenke*** 3
> 10 Gelenke (≥ 1 kleines Gelenk) 5
B Serologie**** RF und ACPA negativ 0
RF oder ACPA schwach-positiv 2
RF oder ACPA hoch-positiv 3
C Akutphase Marker**** CRP und BSG normal 0
CRP oder BSG erhöht 1
D Symptomdauer < 6 Wochen 0
≥6 Wochen 1

∗ Schwellung oder Schmerzhaftigkeit, DIP, MCP I und CMC I ausgeschlossen

∗∗ Schultern, Ellbogen, Hüften, Knie, Sprunggelenke

∗∗∗ MCP, MTP II-V, PIP, IP I, Handgelenke (mit oder ohne Beteiligung von grossen Gelenken)

∗∗∗∗ mind. 1 nötig für Klassifizierung

ACR alt (1987)

  • Diagnose bei ≥ 4/7, dabei 1-4 ≥ 6 Wochen
  1. Morgensteifigkeit > 1h
  2. Arthritis > 3 Gelenke (Schwellung + Erguss an PIP, MCP, Hand, Ellenbogen, Knie, SG, MTP)
  3. Arthritis der Hand (HG, MCP, PIP)
  4. symmetrische Arthritis
  5. Rheumaknoten
  6. positiver RF
  7. radiologische Veränderungen

RA-Verdachtskriterien (DGRh)

  • ≥ 2 geschwollene Gelenke
  • Morgensteifigkeit > 1h
  • BSG ↑ oder CRP ↑
  • positiver RF oder CCP

Therapie

  • Krankheitsaktivität + Therapiesteuerung: DAS28

Medikamentöse Behandlung

  • vier Hauptgruppen:
    • Analgetika (Schmerzmittel)
    • NSAR/NSAID
    • Glucocorticoide
    • Basistherapeutika (LWAR, DMARD)
    • Biologicals: nach Versagen zweier konventioneller Basistherapeutika, eines davon MTX, allein oder in Kombination in adäquater Dosis über einen ausreichend langen Zeitraum (i.d.R. > 6 Monate)
  • häufig Kombinationstherapie (Cortison + Basistherapie)
  • MTX "Goldstandard" aufgrund von Wirksamkeit und Verträglichkeit
  • Goldsalze weitgehend obsolet
  • Radio-/Chemosynoviorthese:
    • Indikation: sechsmonatige Basistherapie + intraartikuläre Cortison-Injektionen insuffizient
    • abs. KI: Schwangerschaft/Stillzeit
    • rel. KI: Kinder/Jugendliche
    • reine/vorwiegende Beta-Strahler

Rheumachirurgie

  • Synovektomie: bremst den Krankheitsprozess
  • Gelenkresektion/Gelenkversteifung (Arthrodese), v.a. Daumen, Handwurzel, DIP-Gelenke, OSG/USG, Fußwurzel, GZG-/-endgelenk, Zehenmittel-/-endgelenke
  • Arthroplastik: Gelenkteilresektion, Knorpelglättung
  • Endoprothesen: konsequente Synovektomie!

Physikalische Therapie

Ziele

  • Hemmung der Entzündung
  • Schmerzlinderung
  • Verhinderung einer Muskelatrophie
  • Erhalt/Verbesserung der Gelenkfunktion
  • Hilfsmittelversorgung

akute/entzündliche Phase

  • Ruhigstellung/Lagerung in Funktionsstellung, NICHT Immobilisation
    • Hüfte/Knie: Neutral-Null, keine Beugung
    • Schulter 60° ABD, Ellenbogen 30° Flex
    • Handgelenk: 30° DE, 0° ABD;
    • Finger Intrinsic-Plus = MCP 90° Flex, PIP/DIP 0° → Kapse-Bandapparat vollständig gespannt, keine Schrumpfung
  • Kryotherapie:
    • Kaltwasserbädern, Eistupfung, Wickel → keine Hautkontakt! Kaltluft; Quarkwickel;
    • Körper warm halten, max. zwei Gelenke
    • Ganzkörperkältebehandlung: Kältekammer
  • Elekrotherapie: niederfrequent, z.B. Diadynamik
  • MLD
  • Muskulatur: Wärme
  • Physiotherapie: passives Durchbewegen, keine Komplexbewegungen
  • Funktions-/Lagerungsschienen

entzündungsfreie Phase

  • Gelenkmobilisation, Dehnung/Stabilisation
  • Ausgleich von Streck-/Beugedefiziten bzw. Kontrakturen
  • Ergotherapie:
    • Gelenkschutz
    • funktionelle Tätigkeiten: Weben an hohem Webrahmen, Flechten mit Peddigrohr, Arbeiten mit Ton/Therapieknete

Hilfsmittel

  • Schienen:
    • Funktionsschienen: stabilisierende/korrigierende, z.B. Handgelenkstützmanschette/Ulnardriftspange (Ulnardeviation), Fingerschiene (Knopflochdeformität), Daumensplint, Ringschiene/Achterschlaufe (Schwanenhalsdeformität)
    • Lagerungsschienen, z.B. Nachtlagerungsschienen
    • dynamische Quengelschienen: prae-/postoperativ
  • Anziehhilfen: Schuhe, Strümpfe
  • Griffverstärkungen: Besteck, Schreibgeräte, Küchen-/Haushaltsgeräte
  • Verlängerungen an Türgriffen, Armaturen
  • Badehilfen, z.B. Rückenschwamm
  • Stehhilfe/Sitzerhöhung Toilette
  • elektrische Geräte: Dosenöffner, Brotschneidemaschine

weitere Maßnahmen

Weblinks