Kardiologische Rehabilitation

Grundlagen

Phase I	Frühmobilisation: im Akutkrankenhaus während absoluter/relativer Schonphase nach Akutereignis (2-4 Wochen) Thrombose-/Pneumonie-/Dekubitusprophylaxe
Phase II	stationäre/ambulante Rehabilitationsbehandlung (3-6 Wochen) Kölner Modell: Ergebnisqualität ambulant = stationär
Phase III	lebenslange Nachsorge, Koronarsportgruppe, Tertiärprävention

Physiologie

• Immobilisierungsfolgen:
  • Bettruhe pro Tag 1-6% bzw. pro Woche 10-15% Verlust an Skelettmuskulatur bis minimal 25-40%
  • Herzzeitvolumen -10%, Blutvolumen -7%
• Belastung nach längerer Immobilisierung:
  • Schlagvolumen -30%
  • Herzzeitvolumen -15%
  • Herzfrequenz +22%
• Ökonomisierung der Skelettmuskulatur:
  • Oberfläche ↑
  • Anzahl/Größe der Mitochondrien ↑
  • Myoglobingehalt ↑
  • Verbrennung freier Fettsäuren ↑
  • Kapillaren ↑
  • Enzyminduktion → aerob-anaerobe Schwelle ↑

allgemeine Ziele

1. Verbesserung der Lebensqualität
   • Steigerung der funktionalen Kapazität
   • Verbesserung/Ausschaltung belastungsabhängiger Symptome
   • psychische Stabilisierung, Krankheitsbewältigung
   • Soziale Wiedereingliederung und Teilhabe
2. Verbesserung der Prognose
   • Erkennung/Modifizierung koronarer Risikofaktoren
   • Senkung von Morbidität/Mortalität (Sekundär-/Tertiärprävention)
3. Kostenstabilität
   • Verbesserung der Compliance
   • Reduktion von Krankenhausaufenthalten
   • Vermeidung von frühzeitiger Berentung

• Bereiche:
  • somatisch: medikamentöse/physikalisch/Trainingstherapie
  • edukativ: Gesundheitsbildung/-training → Lebensstiländerung
  • psychisch: Depression/Angst, soziale Kontakte → HADS, SF-36
  • sozial: berufliche Wiedereingliederung, soziale Integration

• körperliches Training → Wohlbefinden, Spaß, soziale Kontakte, Integration → Primärmotivation = intrinsisch → langfristige Lebensstilveränderung
• körperliches Training für die Gesundheit → Sekundärmotivation = extrinsisch → 3 Monate

Indikationen

• KHK mit/ohne akutem Koronarsyndrom (STEMI/NSTEMI, instabile AP)
• operative Eingriffe/Interventionen
• hochgradige LV-Dysfunktion

Diagnostik

• EKG
• Ergometrie → HF_max
• Spiroergometrie → VO_{2 max}
• UKG = Herzecho (Narben, Wanddicke, Pumpfunktion)

Richtlinien zur Sekundärprävention

• LDL < 100 mg/dl
• HDL > 40 mg/dl
• LDL/HDL < 2,5
• Triglyzeride < 200 mg/dl
• BMI < 25 kg/m²
• nicht Rauchen
• fettarme, salzarme Ernährung (Salz: < 6 g/d)
• körperliche Bewegung
• RR < 140/80 mmHg
• BZ nüchtern < 125 mg/dl, postprandial < 180 mg/dl
• indivuelle Medikation

Effekte körperlichen Tainings

• Ventilation: Atemmuskulatur, Ausdauer/Kraft ↑, Tidalvolumen=Atemzugvolumen ↑
• Skelettmuskulatur: aerober Metabolismus ↑, Mitochondrien ↑, Fasershift I → II, insulinabh. Glukoseaufnahmen ↑
• Gefäßsystem: Vasodilatation ↑, NO-abh. Koronardilataion ↑, Gefäßwiderstand ↓
• neurohumeral: Sympathikotonus ↓, Parasympathikotonus ↑, HF-Variabilität ↑, cAMP ↓, RAS ↓
• primäre RF: HDL ↑, LDL ↓, RR ↓, Gewicht ↓, Nikotin >>
• endogene fibrinolytische Aktivität ↑
• Energieverbrauch in kcal/10 min:
  • Gehen: 30-50
  • Radfahren: 30-80
  • Schwimmen: 70-140
  • Joggen: 100-130
  • Langlauf: 110-230
  • Tanzen: 60-70
  • Wandern: 50-60

Training bei KHK

• dynamisch, repetitiv, viele große Muskelgruppen (mindestens 1/6 der Muskulatur)
• befund- und symptomfrei
• aerobes Ausdauertraining + dynamisches Krafttraining
• Walking, Fahrrad, Schwimmen, Tanzen, Langlauf, Wandern
• Ziel: 1 W / kg Körpergewicht
• Ergometertraining: Dauermethode, vier Phasen:

Phase	Dauer	Intensität (% empfohlende Trainingsbel.)
I Aufwärmphase	>2'	< 50%
II Aufwärmphase	5-10'	Steigerung 1-10 W/Min. bis 100%
III Trainingsphase	5-20'	100%
IV Erholungsphase	3'	Belastung herunterfahren auf 0 Watt

• Gymnastik
• Terraintraining
• Kontrolle der Trainingsintensität: HF, Watt, VO₂, Laktat, Borg-Skala
  • enge Kommunikation Arzt-Therapeut
  • Karvonen-Formel
  • Borg-Skala
  • bei mittlerem/hohem Risiko: EKG-Monitoring (Telemetrie)
• periphere Adaptation nach 4 Wochen
• präventive LZ-Effekte nach 12 Wochen
  • vasodilatatorische Kapazität ↑
  • Muskeldurchblutung ↑
• Ziel:
  • Erkennen von Erschöpfungssymptomen
  • Motivation zur eigenständigen Fortführung
  • zusätzlicher Energieverbrauch 1500-3000 kcal/Woche, z.B. tgl. zügiges Gehen 30-60 Min.
• Sauna:
  • kein Anstieg der Herzarbeit (Total Work Load)
  • RR systolisch stabil, diastolisch ↓ (Vasodilatation)
  • Herzfrequenz ↑ ⇒ HMV ↑
  • KI: instabile AP, dekomp. HI, sympt. AKS, unkontr. HTN, orthost. Hypotonie

Training bei LV-Dysfunktion/Herzinsuffizienz

• EKG-Monitoring, UKG (Dilatation?)
• Geh- und Ergometertraining:
  • symptomfreie Belatungszeit ↑
  • maximale Sauerstoffaufnahme ↑
  • subjektives Befinden ↑ (Lebensqualität ↑, Unabhängkeit ↑, Depressivität ↓)

Training nach Herz-OP

• Klappenerkrankungen: Cave belastungsinduzierte pulmonale Hypertonie
  • nach AKE: Rückbildung der Hypertrophie/Dilatation
  • nach MKE: oft wenig Besserung, schlechte Belastbarkeit
• Sternotomie:
  • Aufsitzen mit Strickleiter oder über Seitlage mit Thoaxfixation
  • keine Rotation/Seitbeugung 8-10 Wochen
  • keine Abstützen der Arme → Schinkengang
  • Atemtherapie: Atemlenkung (Vermeidung von Atelektasen + Pneumonie), Atemtrainer stündlich &rar; präoperativ beginnen!
  • Hustentechnik: "Huffing" → kräftiges Hauchen, beim Husten Fixation des Thorax

Psychologische Begleitung

• Abbau verhaltensbedingter atherogener RF (Gewicht, Nikotin)
• Förderung von Motivation und Veränderungsbereitschaft
• Krankheitsbewältigung: 15-20% Depression, 5-10& Angst
• ungenügende Compliance bei > 30% der Patienten (Medikation) → aktive Einbeziehung Patient/Partner

berufliche Wiedereingliederung

• Arbeitsfähigkeit abh. von
  • Ausmaß der LV-Dysfunktion
  • Myokardischämie
  • elektrische Instabilität
• Beurteilung:
  • Ermittlung der Belastungsschwelle (Auftreten limitierender Symptome), maximale Arbeitskapazität
  • Ursachenklärung (LV-Dysfunktion, Ischämie, Rhythmusstörungen)
  • spezifische Arbeitsplatzanforderungen (plötzliche/anhaltende körperliche Belastung, Temperaturänderungen, Stressbelastung)

Weblinks

• Borg-Skala