Wegener-Granulomatose

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Grundlagen

  • nekrotisierende Vaskulitis
  • Granulombildung in oberen (Nase, NNH, Mittelohr, Oropharynx) und unteren Atemwegen (Lunge)
  • 80% Glomerulonephritis (Pauci-Immun-Glomerulonephritis) und renalen Mikroaneurysmen
  • durch Vaskulitis Organschädigungen
  • meist ca. 50. LJ
  • keine zirkulierenden Immunkomplexe, keine zelluläre Immunreaktion vom Spättyp → pauci-immune Vaskulitis
  • pathognomonisch: c-ANCA, Zielantigen Proteinase 3 aus neutrophilen Granulozyten

Symptome

  • typisch zu Beginn: "Kopfklinik"
    • Rhinitis: mit blutigem Ausfluss
    • Sinusitis: große Verschattungen im Röntgenbild
    • Otitis: v.a. Mittelohrentzündung, häufig mit Mastoiditis und eitrigem/blutigem Ausfluss
    • Skleritis/Episkleritis
    • Stomatitis: teils mit großen Ulcera
  • weitere Symptome:
    • Hautinfarkte (kleine Hautgeschwüre oder Petechien)
    • Arthritis großer und mittelgroßer Gelenke (Knie, SG)
    • Lunge: Blutungen, Infarkte mit Kavernenbildung, diffuse Entzündungen
    • Niere: Glomerulonephritis, renale Mikroaneurysmen → Niereninsuffizienz, Nierenversagen
    • Nervensystem: Vaskulitis der Vasa nervorum → Mononeuritis multiplex
  • seltener:
    • ZNS
    • Herz
    • Gi-Trakt: Vaskulitis der darmversorgenden Gefäßen → starke Colitis → schwerste Bauchschmerzen + Diarrhoe → starker Gewichtsverlust
  • sehr unterschiedliche Verläufe

Diagnose

  • ACR-Kriterien ≥2 von 4 (Sensitivität 88%, Spezifität 92%)
    1. nasale/orale Entzündung: schmerzhafte oder schmerzlose orale Ulzerationen oder purulentes/blutiges Nasensekret
    2. Abnormes Thoraxröntgen: Knoten, fixierte Infiltrate, Kavernen
    3. Mikrohämaturie: > 5 Erythrozyten pro Gesichtsfeld oder Erythrozytenzylinder im Harnsediment
    4. Biopsie: granulomatöse Entzündung in der Arterienwand oder perivaskulär oder in extravaskulären Arealen (Arterie oder Arteriole)
  • Diagnosesicherung: Biopsie → nekrotisierende, teilweise granulomatöse Vaskulitis kleiner Gefäße
  • Labor: CRP↑, BSG↑, Kreatinin↑, Leukozytose, Mikrohämaturie
  • c-ANCA 90%, p-ANCA 10%
  • Röntgen: Verschattungen der NNH, Lungeninfiltrate
  • CT Thorax: Granulome, Kavernen, Narben
  • HNO: chronische Entzündung, Knochendestruktion, Ulzerationen

Therapie

  • initial: Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol), ggf. + Prednisolon → 2/3 längerfristige Remission
  • Induktionstherapie: Prednisolon + Cyclophosphamid täglich (alternativ MTX)
  • Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie (nach Remission): Cyclophosphamid Bolustherapie (alle 4 Wochen), MTX oder Azathioprin + Prednisolon (in absteigender Dosis)
  • Rezidivprophylaxe: Cotrimoxazol → Therapie/Prävention einer Besiedlung des Nasenraumes mit Staphylococcus aureus
  • Reservemedikamente: Mycophenolatmofetil, 15-Desoxyspergualin, Infliximab, Immunglobuline, Etanercept, Ciclosporin, Leflunomid, Rituximab, Anti-Thymozyten Globulin (ATG)
  • bei lebensbedrohenden Lungenblutungen oder dialysepflichtigem Nierenversagen: Plasmapherese zum Einsatz

Prognose

  • ohne Therapie: rapid-progrediente Glomerulonephritis (RPGN) → Überlebenszeit 6 Monate
  • mit kombinierter Cyclophosphamid-Glukokortikoid Therapie: 90% ausgeprägte Besserung, 75% komplette Remission
  • aber 50% Rezidive