Neurogene Blasenfunktionsstörung

Neurophysiologie

• 4 verbundene Funktionsschleifen

1. Großhirn - Hirnstamm

• Frontallappen → Hirnstamm/Formatio reticularis
• Input aus Kleinhirn, Basalganglien
• Störung: Parkinson, MS, Tumor, SHT, vaskuläre Erkrankungen, lokale Erkrankung Harntrakt
• intakt, wenn Detrusorkontraktionen willentlich unterbrochen werden können
• Untersuchung: Zystometrie

2. Hirnstamm - spinales Miktionszentrum

• Formatio reticularis → sakrales Miktionszentrum (S2-4)
• sensorische Afferenzen von Blasenmuskulatur (gekreuzt über Tractus spinothalamicus)
• notwendig für ausreichend lange Detrusorkontraktion/völlige Blasenentleerung
• Störung: Rückenmarksverletzungen, Entzündung, MS
• bei Unterbrechung keine willentliche Miktionseinleitung möglich
• intakt, wenn Detrusorkontraktion nach Aufforderung zur Entleerung
• Untersuchung: Zystometrie

3. Blase - sakrales Miktionszentrum - Sphincter externus urethrae

• sensorische Afferenzen Detrusor → sakrales Miktionszentrum → Interneurone → motorische Pudenduskerne → Sphincter externus urethrae
• Koordination Detrusor/urethrale Muskulatur/Sphincterrelaxation
• Einfluss durch Schleife 4 möglich
• Störung: MS, Querschnitt, Tumor, Neuropathie/PNP, lokale Erkrankungen
• bei Störung: fehlende Sphincterrelaxation bei Detrusorkontraktion → funktionelle Obstruktion, Verlängerung der Miktion
• Untersuchung: aufwendige Neurophysiologie

4. Zerebrum - spinales Miktionszentrum

• Großhirnrinde → N. pudendus/sakrales Miktionszentrum
• willentliche Steuerung Sphincter externus urethrae
• Störung bei Tumor, SHT, MS, vaskulär, lokal
• bei Läsion keine willentliche Kontrolle Sphincter externus urethrae
• Untersuchung: EMG Sphincter externus urethrae

autonomes Nervensystem

• sympathischer Anteil: N. hypogastricus
  • Th10 - L2
  • α-adrenerge Fasern: v.a. Harnröhre → Kontraktion Blasenhals/Harnröhre, Relaxation Detrusor
  • β-adrenerge Fasern: v.a. Detrusor → Relaxation Harnröhre/Detrusor
• parasympathischer Anteil: N. pelvicus
  • S2 - S4 (sakrales Miktionszentrum)
  • Kontraktion Detrusor, Relaxation Urethra

Formen

passives Hochdrucksystem (areflexive Blase)

• Läsion spinales Miktionszentrum/Reflexbogen → Hypo-/Areflexie Detrusor = atone/hypotone Blase
• große Restharnmengen, Überdehnung → Wandveränderung, Reflux, Stauungsniere
• Sensibilitätsstörung → Überlaufinkontinenz

aktives Hochdrucksystem (Reflexblase)

• Läsion/Störung oberhalb des sakralen Miktionszentrums ("supranukleär")
• ungesteuerte/ungehemmte Detrusorkontraktion → Erhöhung der Blasenwandspannung bereits bei Füllung (Low-Compliance-Blase) → früher Aufstau
• keine willkürliche Beeinflussung mehr möglich
• Detrusordruck abh. von Höhe der Läsion und Vegetativum (Parasympathikotonus)
• Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie: Detrusor-Kontraktion + gleichzeitiger spastischer Sphinkter-Verschluss → Entleerung nur noch möglich, weil Sphincter externus (quergestreift) nicht so lange spastisch kontrahieren kann wie Detrusor (glatt) → kurzfristige Erschlaffung → stakkatoartige, insuffiziente Miktion
• oft kein Restharn → Reflexinkontinenz
• Detrusorhypertrophie, Trabekel-/Pseudodivertikelbildung, Fibrosierung der Blasenwand
• Reflux, Nierensuffizienz, Infekte

Detrusorhyperaktivität

• häufig bei Apoplex
• zentrale Enthemmung
• Pollakisurie/Dranginkontinenz, Nykturie

Diagnostik

• Anamnese:
  • Sexual-/Miktions-/Defäkationsfunktion (Miktionsprotokoll)
  • Beeinflussung/Unterdrückung der Miktion
  • Harnabgang, Harndrang, Zeit/Häufigkeit
• Restharnmessung (mehrfach)
• Harnflussmessung (Uroflowmetrie)
• urogenitaler Reflexstatus: Sensibilität/Tonus/Kontraktion Analsphincter, Analsphincter-/Cremaster-/Bulbocavernosus-Relfex
• Urodynamik
  • Zystometrie
  • Videourodynamik
  • Endoskopie
  • Miktionszystogramm → Klassifizierung, quantitativ/qualitative Darstellung
• videografische Aufzeichnung des Miktionsvorganges → Sekundärveränderungen (Divertikel, Reflux, Wandveränderungen)
• Provokationstests (Carbacholtest, Eiswassertest)

Therapie

• übergeordnetes Ziel: Lebensqualität → Kompromiss aus medizinischer Notwendigkeit und individuell Akzeptablem
• funktionelles Ziel: Speicherfunktion → ausreichende Blasenkapazität + ausreichende Kontinenz → Schutz der Nieren
• infravesikale Obstruktion↓ und/oder Detrusorüberfunktion↓
• halbjährliche Sono-Kontrollen (Stauung?), jährliche Urodynamik

konservativ

• Toilettentraining
• Ausdrücken der Blase → obsolet, da Druck nicht ausreichend für vollständige Entleerung
• transurethraler Dauerkatheter: Silikon, wöchentlicher Wechsel, kurzer Zeitraum → Teufelskreis Inkontinenz/Infekt → Mortalität!
• suprapubische Harnableitung: Reizung der Blasenschleimhaut → Blaseninfektion mittelfristig nicht vermeidbar, häufig Reflux; 3-wöchentlicher Wechsel
• intermittierender Katheterismus:
  • Therapie der Wahl bei hypo-/areflexiver Blase (oder Reflexblase unter anticholinerger Behandlung) mit großer Restharnmenge
  • jahrelang möglich, Infektionen vermeidbar bei steriler Technik
  • 4-5x tgl., leicht zu erlernen (auch für Kinder!)
• Blasentraining ("Triggern"):
  • bei Reflexblase
  • suprapubisch Klopfen oder transrektal Tasten → ungesteuerte Detrusorkontraktion, günstigenfalls komplette Blasenentleerung
  • urodynamische Kontrolle → Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie möglich (simultane Kontraktion) → hohe inteavesikale Drücke → Folgeschäden
  • Kombination mit Kondomurinal möglich
• Elektrostimulation: Dämpfung/Stimulation; v.a. bei Detrusorhypokontraktilität
• Medikation:
  • Detrusordämpfung:
    • Indikation: Detrusorhyperaktivität, Urgeinkontinenz, Reflexinkontinenz (→ Umwandlung in areflexive Blase)
    • anticholinerg, kalziumantagonistisch, spasmolytisch
    • Restharnerhöhung → Einmalkatheterismus
    • Oxibutynin, Trospiumchlorid, Tolterodine
  • Medikamente gegen Spastik (quergestreifte Muskulatur):
    • Wirkung auf externen Sphinkter → meist nicht ausreichend
    • Baclofen
    • Botulinumtoxin
  • α1-Blocker:
    • bei inkompletter Läsion mit nicht öffnendem Blasenauslass → Blasenauslasswiderstand↓
    • Tamsulosin, Doxazosin, Alfuzosin
  • Detrusorstimulation:
    • UAW → selten erfolgreich
    • evtl. in Kombination mit α1-Blockern
• Inkontinenzversorgung:
  • Kondomurinal (Männer): besser als alle Katheter, tgl. Wechsel
  • Windelversorgung (Frauen): Trockengel, ansäuernder Zusatz
  • Infektprophylaxe: Ansäuerung mit L-Methionin

operativ

• Sphinkterotomie (externer Sphinkter): bei therapieresistenter Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
• Elektrostimulation: v.a. bei Frauen mit hohem Querschnitt → Durchtrennung der motorischen Hinterhornwurzel (Reflexblase → areflexive Blase) + Stimulator
• (Auto-)Augmentation: bei Reflexblase → künstliches Divertikel ("Windkessel") → Verbesserung von Compliance + Kapazität
• Blasenersatz mit Kontinenzverlust → Ileum-Conduit
• Blasenersatz mit Kontinenz: Pouch/Neoblase → Katheterismus
• sakrale Deafferentation und Implantation eines Vorderwurzelstimulators