Spondylodiszitis

Zusammenfassung des Ärzteblatt-Artikels Dtsch Arztebl 2008; 105(10): 181–7

Ursache

Infektionsweg:
- endogen: WS-ferne Infektion mit hämatogener/lymphogener Streuung → v.a. ventrale WS-Abschnitte
- exogen (10-15%): WS-OP oder Injektionen
Erreger:
- 39% Staphylokokken (v.a. aureus, selten epidermidis)
- 39% Gramnegative Bakterien (v.a. E. coli, seltener Pseudomonas, Proteus)
- 19% Streptokokken
Prädisposition:
- 50.-70. LJ
- vorausgegangene lumbale BS-OP (mikrochirurgisch 0,1-0,6%, makrochirurgisch 1,4-3%)
- Multimorbidität
- DM, Adipositas
- Niereninsuffizienz, chron. Hep.
- rheumatische Erkrankungen
- Einnahme von Steroiden oder Immunsuppressiva
- Tumorleiden
- vorangegangene systemische Infektionen oder viszeralchirurgische Eingriffe
- Drogenabusus, HIV

Inspektion: lokale Veränderungen
neurologischer Status
typisch:
- Fersenfall-/Stauchungs-/Klopfschmerz
- fehlender/geringer lokaler Druckschmerz
- Schonhaltung, vermeidet Belastung der ventralen Wirbelsäulenabschnitte → Inklination/Wiederaufrichtung

Labor:
- Leukozyten, CRP, BSG
- bei akutem Verlauf: ↑↑
- bei chronischem Verlauf: normwertig/grenzwertig
Röntgen:
- obligat, aber (v.a. in der Frühphase) nicht aussagekräftig
- möglicherweise gering ausgeprägte Veränderungen DD Degeneration
- nahezu beweisend: Erosion der Grund-/Deckplatte bei fehlender Sklerosierung
MRT:
- Verfahren der Wahl: Darstellung der Ausweitung des Entzündungsgeschehens
CT:
- schlechtere Sensitivität und Spezifität als MRT
- gute Wiedergabe der knöchernen Destruktionen
- mit KM gute Darstellung paravertebraler Abszedierungen
- eigentlich nur sinnvoll, wenn MRT nicht möglich
Mehrphasenskelettszintigrafie:
- keine Unterscheidung möglich zwischen Infektionen des Knochens und aktivierten Osteochondrosen
- unauffälliges Skelettszintigramm schließt ossären Entzündungsprozess sehr sicher aus
F-18-FDG-PET:
- reichert sich nicht/gering im Knochenmark/der Wirbelsäule an → entzündliche Prozesse als "hot spot"
- Vorteile: schnelle Bildgebung, geringe Strahlenexposition
- gute Unterscheidung zwischen Spondylodiszitis und degenerativen Veränderungen
- Spezifität zur DD maligner Prozessen möglicherweise schlecht
Differentialdiagnose:
- erosive Osteochondrose
- osteoporotische/pathologische Fraktur
- tumorbedingte Destruktion
- Spondylarthritis ankylosans
- M. Scheuermann.

Erregernachweis: 49-83%
- vor Antibiose! ggf. Antibiose pausieren unter engmaschiger Kontrolle
- Blutkultur: < 70% erfolgreich, mind. 2-3x
- Biopsie/Gewebegewinnung:
  - perkutane Stanze unter entsprechender Anästhesie
  - CT-gesteuerte Feinnadelpunktion, ggf. mit Drainage zur Abszessentlastung; 50% erfolgreich
  - intraoperativ: sicherste Methode, Nachweisrate bei 75%

Ruhigstellung:
- reklinierende Orthesen → volle mobilisiert werden
- bei größeren Defekte der ventralen Säule oder lumbosakraler Übergang: mind. sechswöchige Bettruhe, Mobilisierung erst bei radiologisch sichtbarem Beginn der knöchernen Durchbauung
- Risiko: Pseudarthrosen ((16-50%) → kyphotische Fehlstellung, chronisches Schmerzsyndrom
- bei fehlender Fusionsreaktion, fortschreitender Destruktion oder klinisch ausbleibender Verbesserung nach 4-6 Wochen → OP-Indikation
Antibiose:
- nach Erregernachweis/Antibiogramm
- kalkuliert: Staphylokokkus + E. coli
- initial i.v. (2-4 Wochen)
- bei stabilem AZ und Entzündungszeichen ↓ orale Gabe
- hohe Bioverfügbarkeit + Gewebegängigkeit: Fluorchinolone, Clindamycin
- bei MRSA: Linezolid
- Dauer: 6 Wochen-3 Monate, alternativ nach Normalisierung der Entzündungswerte noch 6 Wochen
Débridement/Dekompression des Spinalkanals
- notfallmäßig: neurologische Ausfälle, Sepsis
- sonst: Instabilität, (drohende) Deformitäten, intraspinale Raumforderungen, unklare Genese mit möglichem tumorösem Prozess, Versagen der konservativen Therapie
- relativ: nicht-beherrschbare Schmerzen, fehlende Compliance zur konservativen Therapie
- Ziele:
  - Ausräumung des septischen Herds
  - Keimnachweis
  - Stabilisierung des infizierten Wirbelsäulenabschnitts mit nachfolgender knöcherner

Fusion/Blockwirbelbildung

- sicherere und zügigere Ausbehandlung des Infektgeschehens als bei konservativer Therapie
- rasche postoperative Mobilisierung möglich
- Standardverfahren: Débridement, Spaninterposition, Instrumentierung
- Cave: Keimbesiedlung des Osteosynthesematerials → ausgiebiges Débridement, lokale Antibiotikaträger
- ein-/zweizweitig
Analgesie!