Trigeminusneuralgie

Zusammenfassung der AWMF-Leitlinie (siehe unter #Weblinks)

Klinik

blitzartig einschießender, extrem heftiger, elektrisierender und stechender Schmerz im

Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Trigeminusäste

Attackendauer typischerweise Sekunden, selten auch länger (< 2 Minuten)
Auftreten spontan und/oder durch Reize im Nervus-trigeminus-Versorgungsgebiet (Berührung, Kauen, Sprechen, Schlucken, Zähneputzen)
zwischen den Attacken Beschwerdefreiheit
multiple Attacken täglich über Wochen bis Monate möglich, spontanes Sistieren über Wochen bis Monate möglich
in der Regel progredienter Verlauf
- 29% der Patienten nur eine Episode in ihrem Leben, 28% dagegen 3 oder mehr
symptomatische Trigeminusneuralgie: Schmerzparoxysmen wie oben beschrieben, aber
- Sensibilitätsstörung im Versorgungsbereich des betroffenen Trigeminusastes möglich und
- möglicherweise keine Schmerzfreiheit zwischen den Attacken
pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt bei 70-100% der Patienten nachweisbar
- Sensitivität bis zu 88,5%
- Spezifität nur 50%, da auch bei ca. einem Viertel der Kontrollpersonen pathologische Gefäß-Nerven-Kontakte nachweisbar
- am häufigsten A. cerebelli superior (ca. 80%)
- Pulsationen → segmentale Demyelinisierung Nervenwurzel → ephaptische Übertragung von elektrischen Entladungen nichtnozizeptiver Afferenzen auf

nozizeptive Afferenzen

- alternativ: funktionelle Störung im Trigeminuskerngebiet an "wide dynamic range"-Neuronen
bei MS: Schädigung der Myelinscheide im Bereich der Eintrittsstelle der Nervenwurzel

A	Paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 Minuten Dauer, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen und die Kriterien B und C erfüllen
B	Der Schmerz weist wenigstens eines der folgenden Charakteristika auf: Starke Intensität, scharf, oberflächlich, stechend, Ausgelöst über eine Triggerzone oder durch Triggerfaktoren
C	Die Attacken folgen beim einzelnen Patienten einem stereotypen Muster
D	Klinisch ist kein neurologisches Defizit nachweisbar
E	Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

A	Paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 Minuten Dauer mit oder ohne Dauerschmerz zwischen den Paroxysmen, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen und die Kriterien B und C erfüllen
B	Der Schmerz weist wenigstens eines der folgenden Charakteristika auf: Starke Intensität, scharf, oberflächlich, stechend Ausgelöst über eine Triggerzone oder durch Triggerfaktoren
C	Die Attacken folgen beim einzelnen Patienten einem stereotypen Muster
D	Nachweis einer ursächlichen Läsion anders als einer vaskulären Kompression mittels spezieller Untersuchungsmethoden und/oder operativer Exploration der hinteren Schädelgrube

primär konservativ
nach Möglichkeit als Monotherapie, nur bei Therapieresistenz in Kombinationstherapie
operative oder strahlentherapeutische Verfahren bei Versagen der medikamentösen Prophylaxe oder symptomatischen Neuralgien, die einer Operation zugänglich sind
Unwirksam:
- Psychotherapeutische Verfahren
- operative Maßnahmen im Gesichtsschädelbereich (Zahnextraktionen, Kieferhöhlenoperationen) → erhöhtes Risiko für anhaltenden idiopathischen Gesichtsschmerz

nur Carbamazepin für die Indikation "Trigeminusneuralgie" zugelassen
Phenytoin für "idiopathische" Trigeminusneuralgie zugelassen, wenn andere Therapiemaßnahmen nicht erfolgreich waren oder nicht durchführbar sind
Gabapentin für neuropathische Schmerzen bei Erwachsenen zugelassen
alle anderen Substanzen formal nur bei Unwirksamkeit oder Kontraindikationen von Carbamazepin
Akuttherapie: Phenytoin 250 mg i.v. (langsam), weitere Aufsättigung von Phenytoin i. v. oder p. o. (3 mg/kg Körpergewicht, auf 3 Dosen verteilt)

Wirkstoff	Dosis	Bemerkung	UAW	Präparate
Carbamazepin	Startdosis 200-400 mg tgl. Erhöhung um 50 mg erforderliche Dosis 600-1200 mg/d höhere Dosis möglich	gilt als wirksamstes Präparat 90% initiales Ansprechen langfristig 50% Ansprechen	Exantheme Thrombo-/Leukozytopenien Leberfunktionsstörungen Herzrhythmusstörungen.	Generika Sirtal retard Tegretal retard Timonil retard Neurotop
Oxcarbazepin	erforderliche Dosis 900-1800 mg/d	gleiche Wirksamkeit wie Carbamazepin	Vorteile: besseres kognitives Nebenwirkungsprofil, fehlende Autoinduktion Nachteil: höhere Inzidenz einer Hyponatriämie (ca. 23%) → regelmäßige Natriumkontrollen, Cave klinische Zeichen wie Benommenheit, Kopfschmerz, Müdigkeit, Übelkeit	Trileptal Timox