Rheumatoide Arthritis

Grundlagen

• rheumatoide Arthritis (RA) = chronische Polyarthritis (cP)
• typisch:
  • Befall von Carpal-/MCP/PIP-Gelenke
  • DIP nicht betroffen!
  • Schwellung, Rötung, Überwärmung, Schmerzen
  • Morgensteife
  • Verlauf in Schüben (Schubdauer Wochen-Monate)
  • Beginn > 55. LJ
• Pathogenese:
  1. Gelenkzerstörung:
     • spezifischer onkologischer Prozesses ("tumor-like proliferation")
     • aggressive homogene Zellverbände aus pluripotenter synovialer Zellmatrix → Eindringen in Knorpel und Knochen → Expression hochpotenter proteolytischer Enzyme → rasche Degradierung von Knorpel und Knochen → nach wenigen Tagen Kollaps und Resorption durch Entzündungszellen/Makrophagen
     • keine entzündlichen Faktoren beteiligt!
     • Residuum: Pannus
  2. akutes Absterben von Geweben infolge lokaler Freisetzung von Kollagenasen → zentrale Nekrose, radiäre Zellpalisade → Zerstörung gefäßarmer, kollagener Strukturen (Sehnen → Ruptur, Auge → Sklera, Arterienwände)

Diagnose

• Labor: BSG, CRP, RF (auch seronegative RA möglich!), CCP: Sensitivitäten 80%, Spezifität 98%
• Klinik: DAS28 (Disease Activity Score)
• Bildgebung:
  • Röntgen. Erosionen, subchondrale Osteoporose, Destruktionen des umliegenden Knochens, Ankylosen, Gelenkfehlstellungen (Knopflochdeformität, Schwanenhalsdeformität, Ulnardeviation)
  • MRT
  • Weichteil-/Knochenszintigraphie

Klassifikations-Kriterien

ACR/EULAR 2010

• Diagnose bei ≥ 6/10, dabei 1-4 ≥ 6 Wochen

A Gelenkbeteiligung*	1 grosses Gelenk**	0
	2−10 grosse Gelenke	1
	1−3 kleine Gelenke***	2
	4−10 kleine Gelenke***	3
	> 10 Gelenke (≥ 1 kleines Gelenk)	5
B Serologie****	RF und ACPA negativ	0
	RF oder ACPA schwach-positiv	2
	RF oder ACPA hoch-positiv	3
C Akutphase Marker****	CRP und BSG normal	0
	CRP oder BSG erhöht	1
D Symptomdauer	< 6 Wochen	0
	≥6 Wochen	1

∗ Schwellung oder Schmerzhaftigkeit, DIP, MCP I und CMC I ausgeschlossen

∗∗ Schultern, Ellbogen, Hüften, Knie, Sprunggelenke

∗∗∗ MCP, MTP II-V, PIP, IP I, Handgelenke (mit oder ohne Beteiligung von grossen Gelenken)

∗∗∗∗ mind. 1 nötig für Klassifizierung

ACR alt (1987)

• Diagnose bei ≥ 4/7, dabei 1-4 ≥ 6 Wochen

1. Morgensteifigkeit > 1h
2. Arthritis > 3 Gelenke (Schwellung + Erguss an PIP, MCP, Hand, Ellenbogen, Knie, SG, MTP)
3. Arthritis der Hand (HG, MCP, PIP)
4. symmetrische Arthritis
5. Rheumaknoten
6. positiver RF
7. radiologische Veränderungen

RA-Verdachtskriterien (DGRh)

• ≥ 2 geschwollene Gelenke
• Morgensteifigkeit > 1h
• BSG ↑ oder CRP ↑
• positiver RF oder CCP

Therapie

• Krankheitsaktivität + Therapiesteuerung: DAS28

Medikamentöse Behandlung

• vier Hauptgruppen:
  • Analgetika (Schmerzmittel)
  • NSAR/NSAID
  • Glucocorticoide
  • Basistherapeutika (LWAR, DMARD)
• häufig Kombinationstherapie (Cortison + Basistherapie)
• MTX "Goldstandard" aufgrund von Wirksamkeit und Verträglichkeit
• Goldsalze weitgehend obsolet

Neuere Therapeutika sind Antikörper, löslichen Rezeptoren oder Antagonisten, die gegen proinflammatorische Zytokine wie IL-1, IL-6 oder TNF-alpha gerichtet sind und auch "Biologika"/"Biologicals" genannt werden. Gegen TNF-alpha gerichtet sind die TNF-alpha-Antikörper Infliximab und Adalimumab sowie der lösliche TNF-alpha-Rezeptor Etanercept. Der IL-1-Rezeptor-Antagonist heißt Anakinra. Eine neue Therapieoption bietet die B-Zell-Therapie mit Rituximab (monoklonaler CD20-Antikörper), die seit Juli 2006 europaweit zugelassen ist. Rituximab wird derzeit nach Versagen des ersten TNF-alpha-Antikörpers eingesetzt. Seit Mai 2007 ist eine Substanz zugelassen, die die T-Zell-Ko-Stimulation moduliert. Es handelt sich um das vollständig humane Fusionsprotein CTLA4Ig (Abatacept). Abatacept wird derzeit nach Versagen mindestens eines TNF-alpha-Antagonisten eingesetzt.[14] Kürzlich zugelassen wurden als TNF-alpha-Antagonisten das Certolizumab pegol und Golimumab. Seit Januar 2009 ist der humanisierte Antikörper Tocilizumab europaweit zugelassen, der speziell Interleukin-6-Rezeptoren hemmt. Weitere Wirkstoffe befinden sich in der klinischen Erforschung in Phase II und Phase III-Studien. Operative Therapie der rheumatischen Arthritis [Bearbeiten]

Rheumachirurgie

• Synovektomie: bremst den Krankheitsprozess
• Gelenkresektion/Gelenkversteifung (Arthrodese), v.a. Daumen, Handwurzel, DIP-Gelenke, OSG/USG, Fußwurzel, GZG-/-endgelenk, Zehenmittel-/-endgelenke
• Arthroplastik: Gelenkteilresektion, Knorpelglättung
• Endoprothesen: konsequente Synovektomie!
• Radio-/Chemosynoviorthese:
  • Indikation: sechsmonatige Basistherapie + intraartikuläre Cortison-Injektionen insuffizient
  • abs. KI: Schwangerschaft/Stillzeit
  • rel. KI: Kinder/Jugendliche
  • reine/vorwiegende Beta-Strahler

Weblinks

• http://dgrh.de/klassifikationskriterien.html Klassifikationskriterien rheumatischer Erkrankungen
• http://dgrh.de/leitliniefruehera.html Interdisziplinäre Leitlinie "Management der frühen rheumatoiden Arthritis" (DGRh)