Reaktive Arthritis

Grundlagen

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Die Infektion geht bei der infektreaktiven Arthritis der Arthritis in einem zeitlichen Abstand von in der Regel zwei bis drei Wochen voraus. Die häufigsten infektreaktiven Arthritiden sind Gelenkentzündungen nach einem vorhergehenden Darminfekt (postenteritische Arthritiden) sowie nach einem Infekt im Urogenitaltrakt (posturethritische Arthritiden). Charakteristische Erreger für postenteritische Arthritiden sind Yersinien, Salmonellen, Shigellen und Campylobacter, für posturethritische Arthritiden Chlamydien, seltener Gonokokken, möglicherweise auch Mykoplasmen und Ureaplasmen.

Typisch für eine infektreaktive Arthritis ist der folgende Zeitablauf: Zunächst kommt es zu einer Infektion, meistens im Darm oder im Urogenitaltrakt, seltener auch an anderen Stellen, und zum Auftreten der entsprechenden Symptome (Durchfall, blutiger Stuhlgang, Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen, Ausfluß aus der Harnröhre, Vorhautentzündung, Eileiterentzündung o.ä.). Diese Symptome klingen dann ab, und der Patient denkt, es sei alles wieder in Ordnung. Klassischerweise nach zwei bis drei Wochen (manchmal bereits nach einer Woche, manchmal auch erst nach 4 Wochen) tritt dann quasi wie aus heiterem Himmel eine Gelenkentzündung (Arthritis) auf. Typischerweise sind davon große Gelenke der unteren Körperhälfte betroffen, am häufigsten das Kniegelenk, seltener das Sprunggelenk, allerdings können auch ganz andere Gelenke beteiligt sein. Eine andere, ebenfalls ganz typische Verlaufsform einer infektreaktiven Arthritis ist die Daktylitis, die Schwellung eines ganzen Fingers oder einer ganzen Zehe.

Eine infektreaktive Arthritis ist im Gegensatz zu einer septischen Arthritis dadurch charakterisiert, daß sich im Gelenk selber keine Erreger anzüchten lassen. Der Ort der Infektion ist bei der infektreaktiven Arthritis also nicht das Gelenk selbst, sondern eine andere Stelle im Körper. Es ist bis heute wissenschaftlich noch umstritten, ob beim Auftreten einer infektreaktiven Arthritis die Keime an einer anderen Stelle im Körper noch lebendig sind, oder aber ob die Erreger beim Auftreten der Arthritis bereits abgetötet sind und die Arthritis eine überschießende Reaktion des Immunsystems auf die abgelaufene Infektion darstellt.

In der Vergangenheit wurden zahlreiche Versuche unternommen, Patienten mit einer infektreaktiven Arthritis mit Antibiotika zu behandeln. Die Ergebnisse waren allerdings sehr enttäuschend. Deshalb nahm man zunehmend an, daß die Erreger beim Auftreten der infektreaktiven Arthritis bereits tot sein müßten. Die antibiotische Therapie wurde aber jeweils nur relativ kurz (ein bis zwei bis maximal vier Wochen) durchgeführt.

Da man heute mehr über die Erreger weiß, die infektreaktive Arthritiden auslösen können, verwendete man ein anderes Behandlungsschema. So wurden die Patienten länger mit Antibiotika behandelt, z.T. über einen Zeitraum von bis zu 3 Monaten. Allerdings zeigten sich auch dabei auch keine überzeugenden Verbesserungen.

Möglicherweise spielt der Zeitpunkt, an dem eine antibiotische Therapie begonnen wird, eine entscheidende Rolle. So läßt sich im Tierexperiment bei einer Yersinien-Infektion das Auftreten einer Arthritis verhindern, wenn eine antibiotische Therapie sehr frühzeitig begonnen wird. Nach Eintreten einer Arthritis hatte die antibiotische Therapie dagegen keinen Effekt mehr.

Eine weitere Frage betrifft die unterschiedlichen Erreger. Unser persönlicher Eindruck ist, daß Patienten mit einer Yersinien-induzierten Arthritis von einer langdauernden antibiotischen Therapie in sehr viel stärkerem Maße profitieren als beispielsweise Patienten mit einer Chlamydien-induzierten Arthritis.

So werden heute Patienten mit einer gesicherten infektreaktiven Arthritis in der Folge einer Yersinien-Infektion mindestens für zwei Monate, oft auch drei und manchmal sogar vier Monate mit höherdosiertem Doxycyclin (2 x 100 mg) behandelt. Darunter wird sehr viel häufiger einen therapeutischen Effekt gesehen als bei der früheren kurzdauernden Behandlung, die teilweise nur für 10 oder 14 Tage und z.T. auch in niedrigerer Dosierung (100 mg Doxycyclin pro Tag) erfolgte.

Typischerweise kommt es bei denjenigen Patienten mit Yersinien-induzierter Arthritis, die auf eine antibiotische Therapie ansprechen, zu einem Abfall der IgA-Antikörper (siehe Immunglobuline) im Blut (ELISA-Test). Bei denjenigen Patienten, bei denen die Arthritis trotz ausreichend langer antibiotischer Therapie nicht zurückgeht, bleiben auch die Yersinien-IgA-Antikörper im Blut nachweisbar. Dies spricht dafür, daß bei der infektreaktiven Arthritis in der Folge einer Yersinien-Infektion doch lebendige Erreger im Körper vorhanden sind, allerdings außerhalb des Gelenks.

Vergleichbare serologische Befunde wurden bei anderen infektreaktiven Arthritiden, insbesondere bei der Chlamydien-induzierten Arthritis, nicht gesehen.

Daten aus einer finnischen Studie deuten indes darauf hin, daß ganz allgemein bei infektreaktiven Arthritiden, unabhängig von der Art der auslösenden Erreger, die Langzeitprognose besser ist, wenn anfangs eine längerdauernde antibiotische Therapie erfolgt. Dabei zeigten sich die positiven Effekte allerdings erst nach Jahren. So sah man in dieser Studie nach einem Jahr zunächst noch keinen Unterschied zwischen der Gruppe der Patienten mit einer infektreaktiven Arthritis, die für 3 Monate mit Ciprofloxacin behandelt worden waren, gegenüber der Gruppe der nicht antibiotisch therapierten Patienten.

Bei einer Nachuntersuchung 4-7 Jahr später hatten sich zwischenzeitlich entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie ankylosierende Spondylitiden, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (vgl. M. Crohn), Oligoarthritiden, Entzündungen von Sehnenansätzen (Enthesitis) sowie Regenbogenhautentzündungen (anteriore Uveitis) nur in Gruppe der nicht antibiotisch behandelten Patienten entwickelt, nicht jedoch in der Gruppe der Patienten, die anfangs für 3 Monate antibiotisch behandelt worden waren.

Diese Ergebnisse sprechen dafür, Patienten mit einer infektreaktiven Arthritis so früh wie möglich und für einen längeren Zeitraum, wahrscheinlich mindestens für 3 Monate, mit einem wirksamen Antibiotikum zu behandeln. Eine offene Frage ist, ob man in diesem Zeitraum bereits parallel eine langwirksame antirheumatische, krankheitsmodifizierende Therapie einleiten sollte („Basistherapie“).

M. Reiter, Reiter-Syndrom

• reaktive, seronegative Gelenkerkrankung
• postinfektiös (Chlamydien → urogenital, Salmonelle/Shigellen)
• Reiter'sche Trias:
  1. Arthritis
  2. Bindehautentzündung
  3. Urethritis darstellt
• Reiter'sche Tetrade: Psoriasis-ähnliche Hautveränderungen an den befallenen
• 70-80% HLA-B27-positiv
• Männer:Frauen = 20:1, Altersgipfel 20-30 J.

Für den postvenerischen Typ ist Chlamydia trachomatis als hauptverantwortlich zu bezeichnen, für den postdysenterischen Typ kommen unter anderem Salmonellen (Salmonella enteritidis und Salmonella typhimurium), Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus, Clostridium difficile und Mykoplasmen in Frage.

Da die Symptome der Vorerkrankung Urethritis oder Enteritis oft schwach ausgeprägt und flüchtig sind, kann nur geschätzt werden, dass etwa 3 % aller Chlamydieninfektionen und etwa 37 % der typischen Chlamydien-Urethritiden ein Reiter-Syndrom nach sich ziehen.

Symptome [Bearbeiten] Die Symptome des Morbus Reiter treten meist ein bis sechs Wochen nach der vom Patienten oft nicht bemerkten Infektion auf. Zu den anfänglichen Hauptsymptomen gehören neben möglichem Fieber und Abgeschlagenheit:

Urethritis (Harnröhrenentzündung; unspezifisch, nicht-gonorrhoisch) oder Zervizitis mit schleimigem oder eitrigem Ausfluss Seltener verbunden mit einer Prostatitis (Prostataentzündung) oder Zystitis (Harnblasenentzündung). Entzündung der Augenbindehaut , (serös oder purulent) mit entsprechenden Beschwerden; Als Komplikation kann eine Iridozyklitis auftreten und zu bleibenden Schäden führen Arthritis: Rötung und Erwärmung eines oder mehrerer Gelenke (Monarthritis oder Oliogoarthritis, meist asymmetrisch) hauptsächlich der großen Gelenke der Beine (Kniegelenk, Sprunggelenk), oft verbunden mit ausgeprägten Gelenkergüssen, die den Patienten ans Bett fesseln können. Sind die oberen Extremitäten (die Arme) betroffen, werden eher die kleinen Gelenke befallen. Auch Arthritiden des Achsenskeletts (Entzündungen der Wirbelsäulengelenke sowie eine Sakroiliitis) sind möglich. Häufig ist wiederum eine Entzündung der Achillessehne oder der Plantarfaszie am Fersenbein.

Hautveränderungen der FüßeVielgestaltige Hautveränderungen, die in ihrer Gesamtheit die Diagnose am schnellsten ermöglichen. Beginn meist mit in Gruppen auftretenden sterilen Pusteln auf erythematösem Grund an Handflächen und Fußsohlen ([1]), wobei die Bläschen bald platzen und sich ein sog. Keratoderma blenorrhagicum bildet. Psoriasisähnliche Herde, die besonders über den Gelenken entstehen (damit Differentialdiagnose: Psoriasis-Arthritis), prinzipiell aber überall auftreten können ([2]) Oberflächliche Ulcera der Mundschleimhaut Veränderungen ähnlich einer Lingua geographica (Landkartenzunge) Balanitis circinata an Glans penis (Eichel) und Vorhaut ([3]) Selten entsteht auch ein Erythema nodosum Nagelveränderungen wie subunguale Keratosen, Onycholyse und Onychodystrophie sind möglich. Nach 3–12 Monaten (Wochen bis Jahren) kann es bei bis zu 15 % der Patienten zu Rezidiven kommen. Ebenfalls in 15 % kann die Erkrankung einen chronischen Verlauf nehmen und zur Gelenkszerstörung führen.

Diagnose [Bearbeiten] Anamnese eines vorangegangenen Infekts (oft nicht zielführend) Die Laboruntersuchung des Blutes zeigt unspezifische Veränderungen: Entzündungszeichen; antinukleärer Antikörper und Rheumafaktoren fehlen. Sie dient somit in erster Linie der Verdachtserhärtung durch Ausschluss anderer Ursachen. Der Nachweis von HLA-B27 erhärtet die Verdachtsdiagnose weiter, ist aber im Einzelfall keineswegs beweisend, da auch etwa 8 % der gesunden Bevölkerung dieses Merkmal tragen. Ein Urethralabstrich oder Zervixabstrich mit Untersuchung auf Chlamydien und Mykoplasmen soll auch bei diesbezüglich beschwerdefreien Patienten durchgeführt werden. Der entsprechende Nachweis erfolgt mittels Erregerkultur oder PCR. Nicht zielführend ist eine alleinige Chlamydien-Serologie. Dagegen ist eine Titerbestimmung der Salmonellen-, Campylobacter und Yersinien-Antikörper in allen Fällen angezeigt. Röntgen und Magnetresonanztomographie der betroffenen Gelenke Bei HLA-B27-positiven Patienten sollen Erkrankungen wie ein Morbus Bechterew, Morbus Crohn oder eine Colitis ulcerosa ausgeschlossen werden, da auch dort dieses Gen vermehrt ausgeprägt ist.

Differentialdiagnose [Bearbeiten] Neben der bereits erwähnten Psoriasis arthropathica auch andere Erscheinungsformen der Psoriasis wie

Psoriasis vulgaris sowohl in der vorwiegend großfleckigen wie auch vorwiegend kleinfleckigen Form, Psoriasis pustulosa Typ Barber-Königsbeck, isolierte Psoriasis palmaris et plantaris sowie die Psoriasis inversa Sexuell übertragbare Krankheiten wie Sekundäre Lues, Gonorrhoe, Arthritis gonorrhoica, Chlamydien-Urethritis Chronische Polyarthritis, Rezidivierende Polychondritis Pilzerkrankungen (Tinea manus, Tinea pedis) Morbus Behçet, Balanitis erosiva circinata Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau Behandlung [Bearbeiten] Zur schnellen Linderung der entzündlichen Gelenksbeschwerden empfiehlt sich die symptomatische Gabe von NSAR nebst lokalen entzündungshemmenden Maßnahmen (wie Kälteanwendungen). Zu dem ist die Beseitigung der verursachenden Infektion durch eine angemessene antibiotische Therapie wünschenswert, allerdings wurde nur bei der urogenitalen Form (Infektion mit Chlamydia trachomatis) ein Nutzen nachgewiesen. Antibiotika werden somit selten eingesetzt – da meist auch keine Erreger nachweisbar sind. Werden sie allerdings nachgewiesen, ist auch eine Behandlung des Sexualpartners (der Sexualpartner) notwendig.

Bei schwerem Krankheitsverlauf und Beteiligung mehrerer Gelenke, vor allem bei Auftreten einer Iridozyklitis müssen Corticosteroide eingesetzt werden, um bleibende Veränderungen zu vermeiden.

Nur bei chronischen Verläufen werden Immunsuppressiva wie Methotrexat und Sulfasalazin eingesetzt.