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| * morphologische Ursachen | | * morphologische Ursachen |
| * Steuerungsprobleme → neurogene Blasenstörung | | * Steuerungsprobleme → [[neurogene Blasenfunktionsstörung]] |
| * Harnkontinenz durch Blasenhals, hintere Harnröhre, Sphincter externus. | | * Harnkontinenz durch Blasenhals, hintere Harnröhre, Sphincter externus. |
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| == Neurophysiologie == | | == Weblinks == |
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| * 4 verbundene Funktionsschleifen
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| === 1. Großhirn - Hirnstamm ===
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| * Frontallappen → Hirnstamm/Formatio reticularis
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| * Input aus Kleinhirn, Basalganglien
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| * Störung: Parkinson, MS, Tumor, SHT, vaskuläre Erkrankungen, lokale Erkrankung Harntrakt
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| * intakt, wenn Detrusorkontraktionen willentlich unterbrochen werden können
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| * Untersuchung: Zystometrie
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| === 2. Hirnstamm - spinales Miktionszentrum ===
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| * Formatio reticularis → sakrales Miktionszentrum (S2-4)
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| * sensorische Afferenzen von Blasenmuskulatur (gekreuzt über Tractus spinothalamicus)
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| * notwendig für ausreichend lange Detrusorkontraktion/völlige Blasenentleerung
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| * Störung: Rückenmarksverletzungen, Entzündung, MS
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| * bei Unterbrechung keine willentliche Miktionseinleitung möglich
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| * intakt, wenn Detrusorkontraktion nach Aufforderung zur Entleerung
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| * Untersuchung: Zystometrie
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| === 3. Blase - sakrales Miktionszentrum - Sphincter externus urethrae ===
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| * sensorische Afferenzen Detrusor → sakrales Miktionszentrum → Interneurone → motorische Pudenduskerne → Sphincter externus urethrae
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| * Koordination Detrusor/urethrale Muskulatur/Sphincterrelaxation
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| * Einfluss durch Schleife 4 möglich
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| * Störung: MS, Querschnitt, Tumor, Neuropathie/PNP, lokale Erkrankungen
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| * bei Störung: fehlende Sphincterrelaxation bei Detrusorkontraktion → funktionelle Obstruktion, Verlängerung der Miktion
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| * Untersuchung: aufwendige Neurophysiologie
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| === 4. Zerebrum - spinales Miktionszentrum ===
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| * Großhirnrinde → N. pudendus/sakrales Miktionszentrum
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| * willentliche Steuerung Sphincter externus urethrae
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| * Störung bei Tumor, SHT, MS, vaskulär, lokal
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| * bei Läsion keine willentliche Kontrolle Sphincter externus urethrae
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| * Untersuchung: EMG Sphincter externus urethrae
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| === autonomes Nervensystem ===
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| * sympathischer Anteil: N. hypogastricus
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| ** Th10 - L2
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| ** α-adrenerge Fasern: v.a. Harnröhre → Kontraktion Blasenhals/Harnröhre, Relaxation Detrusor
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| ** β-adrenerge Fasern: v.a. Detrusor → Relaxation Harnröhre/Detrusor
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| * parasympathischer Anteil: N. pelvicus
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| ** S2 - S4 (sakrales Miktionszentrum)
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| ** Kontraktion Detrusor, Relaxation Urethra
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| == Neurogene Blasenfunktionsstörungen ==
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| === passives Hochdrucksystem (areflexive Blase) ===
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| * Läsion spinales Miktionszentrum/Reflexbogen → Hypo-/Areflexie Detrusor = atone/hypotone Blase
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| * '''große Restharnmengen''', Überdehnung → Wandveränderung, Reflux, Stauungsniere
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| * Sensibilitätsstörung → '''Überlaufinkontinenz'''
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| === aktives Hochdrucksystem (Reflexblase) ===
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| * Läsion/Störung oberhalb des sakralen Miktionszentrums ("supranukleär")
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| * ungesteuerte/ungehemmte Detrusorkontraktion → Erhöhung der Blasenwandspannung bereits bei Füllung (''Low-Compliance-Blase'') → früher Aufstau
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| * keine willkürliche Beeinflussung mehr möglich
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| * Detrusordruck abh. von Höhe der Läsion und Vegetativum (Parasympathikotonus)
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| * '''Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie''': Detrusor-Kontraktion + gleichzeitiger spastischer Sphinkter-Verschluss → Entleerung nur noch möglich, weil Sphincter externus (quergestreift) nicht so lange spastisch kontrahieren kann wie Detrusor (glatt) → kurzfristige Erschlaffung → stakkatoartige, insuffiziente Miktion
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| * oft '''kein Restharn''' → '''Reflexinkontinenz'''
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| * Detrusorhypertrophie, Trabekel-/Pseudodivertikelbildung, Fibrosierung der Blasenwand
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| * Reflux, Nierensuffizienz, Infekte
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| == Diagnostik ==
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| * Anamnese:
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| ** Sexual-/Miktions-/Defäkationsfunktion (Miktionsprotokoll)
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| ** Beeinflussung/Unterdrückung der Miktion
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| ** Harnabgang, Harndrang, Zeit/Häufigkeit
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| * Restharnmessung (mehrfach)
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| * Harnflussmessung (Uroflowmetrie)
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| * urogenitaler Reflexstatus: Sensibilität/Tonus/Kontraktion Analsphincter, Analsphincter-/Cremaster-/Bulbocavernosus-Relfex
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| * '''Urodynamik''' mit simultaner Röntgenkontrolle → Klassifizierung, quantitativ/qualitative Darstellung
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| * videourodynamische Untersuchung
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| * videografische Aufzeichnung des Miktionsvorganges → Sekundärveränderungen (Divertikel, Reflux, Wandveränderungen)
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| * Provokationstests (Carbacholtest, Eiswassertest)
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| == Therapie ==
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| * übergeordnetes Ziel: Lebensqualität → Kompromiss aus medizinischer Notwendigkeit und individuell Akzeptablem
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| * funktionelles Ziel: Speicherfunktion → ausreichende Blasenkapazität + ausreichende Kontinenz → Schutz der Nieren
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| * infravesikale Obstruktion↓ und/oder Detrusorüberfunktion↓
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| * halbjährliche Sono-Kontrollen (Stauung?), jährliche Urodynamik
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| === konservativ ===
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| * Toilettentraining
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| * '''Ausdrücken der Blase''' → obsolet, da Druck nicht ausreichend für vollständige Entleerung
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| * '''transurethraler Dauerkatheter''': Silikon, wöchentlicher Wechsel, kurzer Zeitraum → Teufelskreis Inkontinenz/Infekt &rarr, Mortalität!
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| * '''suprapubische Harnableitung''': Reizung der Blasenschleimhaut → Blaseninfektion mittelfristig nicht vermeidbar, häufig Reflux; 3-wöchentlicher Wechsel
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| * '''intermittierender Katheterismus''':
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| ** '''Therapie der Wahl''' bei hypo-/areflexiver Blase (oder Reflexblase unter anticholinerger Behandlung) mit großer Restharnmenge
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| ** jahrelang möglich, Infektionen vermeidbar bei steriler Technik
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| ** 4-5x tgl., leicht zu erlernen (auch für Kinder!)
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| * '''Blasentraining''' ("Triggern"):
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| ** bei Reflexblase
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| ** suprapubisch Klopfen oder transrektal Tasten → ungesteuerte Detrusorkontraktion, günstigenfalls komplette Blasenentleerung
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| ** urodynamische Kontrolle → Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie möglich (simultane Kontraktion) → hohe inteavesikale Drücke → Folgeschäden
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| ** Kombination mit Kondomurinal möglich
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| * '''Elektrostimulation''': Dämpfung/Stimulation; v.a. bei Detrusorhypokontraktilität
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| * '''Medikation''':
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| ** Detrusordämpfung:
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| *** Indikation: Urgeinkontinenz, Reflexinkontinenz (→ Umwandlung in areflexive Blase)
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| *** anticholinerg, kalziumantagonistisch, spasmolytisch
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| *** Restharnerhöhung → Einmalkatheterismus
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| *** Oxibutynin, Trospiumchlorid, Tolterodine
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| ** Medikamente gegen Spastik (quergestreifte Muskulatur):
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| *** Wirkung auf externen Sphinkter → meist nicht ausreichend
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| *** Baclofen
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| ** α1-Blocker:
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| *** bei inkompletter Läsion mit nicht öffnendem Blasenauslass → Blasenauslasswiderstand↓
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| *** Tamsulosin, Doxazosin, Alfuzosin
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| ** Detrusorstimulation:
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| *** UAW → selten erfolgreich
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| *** evtl. in Kombination mit α1-Blockern
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| * Inkontinenzversorgung:
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| ** Kondomurinal (Männer): besser als alle Katheter, tgl. Wechsel
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| ** Windelversorgung (Frauen): Trockengel, ansäuernder Zusatz
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| ** Infektprophylaxe: Ansäuerung mit L-Methionin
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| === operativ ===
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| * Sphinkterotomie (externer Sphinkter): bei therapieresistenter Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
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| * Elektrostimulation: v.a. bei Frauen mit hohem Querschnitt → Durchtrennung der motorischen Hinterhornwurzel (Reflexblase → areflexive Blase) + Stimulator
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| * (Auto-)Augmentation: bei Reflexblase → künstliches Divertikel ("Windkessel") → Verbesserung von Compliance + Kapazität
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| == Weblinks ==
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| * [http://www.icsoffice.org/ International Continence Society] | | * [http://www.icsoffice.org/ International Continence Society] |
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| [[Kategorie:Neurologie]] | | [[Kategorie:Erkrankungen]] |
| [[Kategorie:Rehabilitation]]
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| == Quellen ==
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| * Frommelt/Grötzbach: ''NeuroRehabilitation'', Blackwell Wissenschafts-Verlag, 1999
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