Fibromyalgiesyndrom

Diese Seite ist im Wesentlichen eine Zusammenfassung der AWMF-Leitlinie "Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms" (siehe Weblinks)

Grundlagen

Chronic widespread pain (CWP)

• meist assoziiert mit anderen körperbezogenen Beschwerden wie Druckschmerzempfindlichkeit, Steifigkeits-/Schwellungsgefühl (Hände, Füße, Gesicht), Müdigkeit/Schlafstörungen, GI-Beschwerden, Parästhesien, Ängstlichkeit/Depressivität, Kopfschmerzen/Migräne
• Dimensionen: Häufigkeit, Dauer, Intensität, Zahl der Schmerzorte, schmerzassoziierte Behinderungen, körperliche und psychische Begleitsymptome
• Kriterien (ACR):
  • Schmerzen > 3 Monate
  • Achsenskelett (HWS, BWS/Thorax, LWS)
  • rechte und linke Körperhälfte
  • oberhalb und unterhalb der Taille

funktionelles somatisches Syndrom (FSM)

• "medically unexplained somatic symptoms" → ohne erklärende strukturelle Organschädigung oder biochemische Abweichungen
• Beispiele:
  • Fibromyalgiesyndrom (FMS)
  • unspezifischer Rückenschmerz
  • Reizmagen-/Reizdarmsyndrom
  • Spannungskopfschmerz
  • Reizblase
  • chronischer Unterbauchschmerz

Fibromyalgiesyndrom

• Definition mehrdimensional:
  • körperliche Symptome
  • seelische Symptome
  • Beeinträchtigungen
  • subjektive Krankheitsüberzeugungen
  • Krankheitsverhalten
  • Krankheitsbewältigung
• Definition nach ACR:
  • Anamnese: CWP
  • Klinik: > 11/18 Tenderpoints
• "Kontinuum des Symptomkomplexes": Subgruppen → CWP, FMS
• Ausprägung der Symptome im zeitlichen Verlauf sehr stabil
• Tender Points:
  • umschriebene Druckschmerzempfindlichkeit an Muskel-Sehnenansätzen definiert
  • Hinweis auf herabgesetzte Schmerzschwelle
  • Zahl der Tender Points korreliert mit Ausmaß des körperlichen und psychosozialen Distress

Diagnose

• nach symptombasierten Kriterien (CWP + Steifigkeits-/Schwellungsgefühl Hände/Füße/Gesicht + Müdigkeit/Schlafstörungen)
• fakultativ TP (für die klinische Diagnose nicht notwendig)
• positive Kontrollpunkte schließen die Diagnose FMS nicht aus
• Empfehlungen:

1. Schmerzskizze
2. Medikamentenanamnese (UAW?)
3. körperliche Untersuchung/Ganzkörperstatus
4. Labor
   • BSG, CRP, BB (DD Polymyalgia rheumatica, rheumatoide Arthritis)
   • Kreatinkinase (DD Muskelerkrankungen)
   • Kalzium (DD Hyperkalziämie)
   • TSH (DD Hypothyreose)

        5. Ohne klinische Hinweise ist eine routinemäßige Untersuchung auf mit entzündlich - rheumatischen Erkrankungen assoziierten Autoantikörpern nicht sinnvoll.
        6. In Abhängigkeit von der Anamnese und dem körperlichen Untersuchungsbefund können weitere Laboruntersuchungen sinnvoll sein.
           "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens 

     Kommentar: Eine norwegische longitudinale Studie in der ambulanten Primärversorgung zeigte einen geringen diagnostischen Wert von radiologischen Untersuchungen bei Patienten mit CWP (Lindgren 2005). Eine kanadische Studie in der ambulanten Primär- und Sekundärversorgung zeigte keinen diagnostischen Wert der Bestimmung von mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen assoziierten Autoantikörpern bei der anamnestischen Angabe von CWP und Müdigkeit und fehlenden Gelenkschwellungen bzw. Hinweisen auf Erkankungen innerer Organe (Suarez-Almazor 1998). Eine englische Studie aus einem rheumatologischen Zentrum zeigte, dass FMS-Patienten mit niedrig-titrigen ANA-Antikörpern (<= 1:80) im Vergleich zu Kontrollen im Langeitverlauf kein erhöhtes Risiko haben, eine entzündlich-rheumatische Erkrankung zu entwickeln (Al-Allaf 2002 a). Eine US-amerikanische Studie aus einem rheumatolgischen Zentrum zeigte im Langzeitverlauf keine klinischen Unterschiede zwischen FMS-Patienten mit und ohne niedrigtitrige ANA-Antikörper (Zonana-Nacach 1998).

 13. CWP bzw. FMS und Komorbiditäten: Die Diagnose einer anderen Erkrankung schließt die Diagnose eines CWP bzw. FMS nicht aus. Nach suffizienter Behandlung der Erkrankung ist zu überprüfen, ob die Kriterien eines CWP bzw. FMS noch erfüllt sind.
     "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens

 14. Anamnese Nebensymptome des CWP/FMS: Es wird empfohlen, weitere Symptome, welche häufig mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen assoziiert sind, systematisch zu erfassen.
        1. Körperliche Müdigkeit bzw. vermehrte Erschöpfbarkeit
        2. Kognitive Störungen (wie Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen)
        3. Morgensteifigkeit > 15 Minuten /Schwellungsgefühl der Hände/Füße und des Gesichtes
        4. Ein- und Durchschlafstörungen bzw. nicht erholsamer Schlaf
        5. Ängstlichkeit
        6. Depressivität "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens 

     Kommentar: Bzgl. des Vorgehens beim klinischen Leitsymptom "Müdigkeit" wird auf die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (Donner-Banzhoff 2005) verwiesen.

 15. Anamnese weitere funktionelle somatische Syndrome: Es wird empfohlen, weitere körperliche Symptome funktioneller somatischer Syndrome, welche häufig mit CWP/FMS assoziiert sind, systematisch zu erfassen.
        1. Beschwerden des Verdauungstraktes (z. B. Globusgefühl, dyspeptische Beschwerden und Stuhlunregelmäßigkeiten): Reizmagen und Reizdarm
        2. Miktionsbeschwerden (z. B. Schmerzen bei Wasserlassen, häufiges Wasserlassen): Reizblase
        3. Kopfschmerzen: Kopfschmerz vom Spannungstyp
        4. Gesichtsschmerzen, nächtliches Zähneknirschen: Myoarthropathie Kiefergelenke
        5. Chronische Unterbauchschmerzen: Chronic pelvic pain (Frau) bzw. Prostatodynie (Mann)
        6. Herzbezogene Beschwerden (z. B. Palpitationen, thorakales Druckgefühl): Funktionelle Herzkreislaufbeschwerden
        7. Atembezogene Beschwerden (z. B. Gefühl der Atemhemmung): Funktionelle Atembeschwerden
        8. Ohrgeräusche, Geruchs- und Lärmüberempfindlichkeit, empfindliche Augen: Reizüberempfindlichkeit
        9. Vermehrtes Frieren oder Schwitzen, Kältegefühl der Extremitäten "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens 

 16. Anamnese Beeinträchtigungen: Es wird empfohlen, die mit den körperlichen und psychischen Beschwerden assoziierten Beeinträchtigungen in Alltagsfunktionen (Arbeit, Haushalt, Freizeit, Sexualität) zu erfragen. Bei der Anamnese ist die Orientierung an der ICF (International Classification of Functioning hilfreich.
     "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, Konsens

 17. Anamnese Ursachenüberzeugungen/ subjektive Krankheitstheorie(n): Es wird empfohlen, die Ursachenüberzeugung/ subjektive Krankheitstheorie(n) sowie Ressourcen, Bewältigungsstrategien und krankheitsfördernde Mechanismen zu erfragen.
     "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens

 18. Anamnese psychosoziale Stressoren: Es wird empfohlen, aktuelle psychosoziale Stressoren (Beruf, Partnerschaft, Familie) und biographische Belastungsfaktoren zu erfragen. "Evidenz"grad 5 Empfehlungsgrad offen, starker Konsens

     Kommentar: Unter biographische Belastungsfaktoren werden emotionale Vernachlässigung, körperliche und sexuelle Gewalterfahrungen und Aufwachsen mit mindestens einem chronisch kranken Elternteil in Kindheit und Jugend verstanden.

 19. Anamnese psychiatrische und/oder psychotherapeutische Behandlungen: Es wird empfohlen, aktuelle und frühere psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlungen und/oder die Einnahme von Psychopharmaka zu erfragen.
     "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens Kommentar: Eine Basis-Diagnostik zu den Inhalten der Empfehlungen 17-19 kann von allen Ärzten mit einer Qualifikation in "Psychosomatischer Grundversorgung" durchgeführt werden.

 20. Weiterführende apparative Diagnostik: Bei typischem Beschwerdekomplex und fehlendem klinischen Hinweis auf internistische, orthopädische oder neurologische Erkrankungen (Anamnese und klinische Untersuchung ohne Hinweis auf andere Erkrankungen als Ursachen von Schmerzen und Müdigkeit, unauffälliges Basislabor siehe Empfehlung 12.), wird empfohlen, keine weitere technische Diagnostik (weiterführendes Labor, Neurophysiologie, Bildgebung) durchzuführen. "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens

 21. Fachärztliche/fachpsychologische Untersuchung: Eine fachpsychotherapeutische Untersuchung (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut) wird bei folgenden Konstellationen empfohlen:
        1. Anamnestische Angaben von aktuellen schwerwiegenden psychosozialen Stressoren
        2. Anamnestische Angaben von aktuellen oder früheren psychiatrischen Behandlungen und/oder Einnahme von Psychopharmaka
        3. Anamnestische Angaben von schwerwiegenden biographischen Belastungsfaktoren
        4. Maladaptive Krankheitsverarbeitung
        5. Subjektive psychologische Krankheitsattributionen "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, Konsens 

Weblinks

• http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-004l.htm AWMF-Leitlinie "Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms"
• http://www.schmerz-nottwil.ch/fileadmin/template/daten/Downloads/Schmerzklassifikation_Mainzer_Stadien.pdf Das Mainzer Schmerzklassifikationssystem und seine Operationalisierung