Fibromyalgiesyndrom

Aus phys-med

Diese Seite ist im Wesentlichen eine Zusammenfassung der AWMF-Leitlinie "Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms" (siehe Weblinks)

Grundlagen

Chronic widespread pain (CWP)

  • meist assoziiert mit anderen körperbezogenen Beschwerden wie Druckschmerzempfindlichkeit, Steifigkeits-/Schwellungsgefühl (Hände, Füße, Gesicht), Müdigkeit/Schlafstörungen, GI-Beschwerden, Parästhesien, Ängstlichkeit/Depressivität, Kopfschmerzen/Migräne
  • Dimensionen: Häufigkeit, Dauer, Intensität, Zahl der Schmerzorte, schmerzassoziierte Behinderungen, körperliche und psychische Begleitsymptome
  • Kriterien (ACR):
    • Schmerzen > 3 Monate
    • Achsenskelett (HWS, BWS/Thorax, LWS)
    • rechte und linke Körperhälfte
    • oberhalb und unterhalb der Taille
  • Prävalenz: 10%, Frauen:Männer 2:1

funktionelles somatisches Syndrom (FSM)

  • "medically unexplained somatic symptoms" → ohne erklärende strukturelle Organschädigung oder biochemische Abweichungen
  • Beispiele:
    • Fibromyalgiesyndrom (FMS)
    • unspezifischer Rückenschmerz
    • Reizmagen-/Reizdarmsyndrom
    • Spannungskopfschmerz
    • Reizblase
    • chronischer Unterbauchschmerz

Fibromyalgiesyndrom (FMS)

  • Definition mehrdimensional:
    • körperliche Symptome
    • seelische Symptome
    • Beeinträchtigungen
    • subjektive Krankheitsüberzeugungen
    • Krankheitsverhalten
    • Krankheitsbewältigung
  • "Kontinuum des Symptomkomplexes": Subgruppen → CWP, FMS
  • Ausprägung der Symptome im zeitlichen Verlauf sehr stabil
  • Prävalenz: 1-2%, Frauen:Männer 4-6:1
  • Tender Points (TP):
    • umschriebene Druckschmerzempfindlichkeit an Muskel-Sehnenansätzen definiert
    • Hinweis auf herabgesetzte Schmerzschwelle
    • Zahl der Tender Points korreliert mit Ausmaß des körperlichen und psychosozialen Distress
    • positive Kontrollpunkte schließen die Diagnose FMS nicht aus
  • Mitteilung der Diagnose "Fibromyalgiesyndrom" → positiver/negative Effekt unklar

Diagnose

ACR-Kriterien 1990 ACR-Kriterien 2010 AWMF-Leitlinie
  • CWP und
  • > 11/18 TP
  • WPI >= 7 und
  • SSS >= 5

oder

  • WPI >= 3 und
  • SSS >= 9
  • CWP (ACR 1990) und
  • Müdigkeit körperlich/geistig und
  • Schlafstörungen/nicht erholsamer Schlaf
  • Schwellungs/Steifigkeitsgefühl Hände/Füße/Gesicht
  • Dauer > 3 Monate
  • andere Ursache ausgeschlossen
  • WPI = Widespread pain index:
    • 1 Punkt für jede Körperregion, in der Patient in den vergangenen Wochen Schmerzen hatte (max. 19):
      • Schultergürtel links/rechts, Oberarm links/rechts, Unterarm links/rechts
      • Hüfte u. Gesäß links/rechts, Oberschenkel links/rechts, Unterschenkel u. Fuß links/rechts
      • Kiefer links/rechts, Brustkorb, Bauch
      • oberer Rücken, unterer Rücken, Nacken
  • SSS = Symptom Severity Scale:
    • jeweils Rating 0-3 für die Bereiche
      • Schwächegefühl
      • wenig erholsamer Schlaf
      • kognitive Symptome
      • generelle Anzahl körperlicher Beschwerden/Symptome

Kritik

  • an den ACR 2010-Kriterien:
    • CWP-Kriterium aufgegeben: Auch ein Schulter-Arm-Syndrom könnte als FMS diagnostiziert werden
    • klinische Untersuchung aufgegeben: TP zwar nicht valide, aber Untersuchung auf generalisierte Hyperalgesie als Hauptkennzeichen
    • Diagnose als Selbstrating des Patienten nur nach Symptomscore

Leitlinien-Empfehlungen

  1. Schmerzskizze
  2. Medikamentenanamnese (UAW?)
  3. körperliche Untersuchung/Ganzkörperstatus
  4. Labor
    • BSG, CRP, BB (DD Polymyalgia rheumatica, rheumatoide Arthritis)
    • Kreatinkinase (DD Muskelerkrankungen)
    • Kalzium (DD Hyperkalziämie)
    • TSH (DD Hypothyreose)
    • ANA/ANCA nur klinischen Hinweisen (Gelenkschwellungen etc.)
  5. systematische Erfassung assoziierter Symptome
    • Körperliche Müdigkeit, vermehrte Erschöpfbarkeit
    • Kognitive Störungen (Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen)
    • Morgensteifigkeit > 15 Minuten, Schwellungsgefühl Hände/Füße/Gesicht
    • Ein-/Durchschlafstörungen, nicht erholsamer Schlaf
    • Ängstlichkeit
    • Depressivität "Evidenz"grad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens
  6. systematische Erfassung weiterer Symptome assoziierter funktionell somatischer Syndrome
    • GI-Beschwerden (z. B. Globusgefühl, dyspeptische Beschwerden und Stuhlunregelmäßigkeiten) → Reizmagen und Reizdarm
    • Miktionsbeschwerden (z. B. Algurie, Dysurie, Pollakisurie) → Reizblase
    • Kopfschmerz vom Spannungstyp
    • Gesichtsschmerzen, nächtliches Zähneknirschen &rarr, CMD
    • Chronische Unterbauchschmerzen → Chronic pelvic pain (Frau), Prostatodynie (Mann)
    • Herzbezogene Beschwerden (z. B. Palpitationen, thorakales Druckgefühl) → Funktionelle Herzkreislaufbeschwerden
    • Atembezogene Beschwerden (z. B. Gefühl der Atemhemmung) → Funktionelle Atembeschwerden
    • Ohrgeräusche, Geruchs-/Lärmüberempfindlichkeit, empfindliche Augen → Reizüberempfindlichkeit
    • Vermehrtes Frieren oder Schwitzen, Kältegefühl der Extremitäten
  7. Beeinträchtigungen in Alltagsfunktionen (Arbeit, Haushalt, Freizeit, Sexualität) → ICF-orientiert
  8. Ursachenüberzeugung/subjektive Krankheitstheorie, Ressourcen/Bewältigungsstrategien, krankheitsfördernde Mechanismen
  9. aktuelle psychosoziale Stressoren (Beruf, Partnerschaft, Familie) und biographische Belastungsfaktoren (emotionale Vernachlässigung, körperliche und sexuelle Gewalterfahrungen, Aufwachsen mit mindestens einem chronisch kranken Elternteil)
  10. aktuelle/frühere psychiatrische/psychotherapeutische Behandlungen, Einnahme von Psychopharmaka
  • keine weiterführende apparative Diagnostik bei typischem Beschwerdekomplex und fehlenden klinischen Hinweisen
  • Fachärztliche/fachpsychologische Untersuchung bei
    • Angabe von aktuellen schwerwiegenden psychosozialen Stressoren
    • Angabe von aktuellen/früheren psychiatrischen Behandlungen und/oder Einnahme von Psychopharmaka
    • Angabe von schwerwiegenden biographischen Belastungsfaktoren
    • maladaptiver Krankheitsverarbeitung
    • subjektive psychologische Krankheitsattributionen

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

  • mehrfach nachgewiesen:
    • familiäre Häufung, Genpolymorphismen bisher nicht nachgewiesen
    • Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse:
      • Abflachung der zirkadianen Rhythmik für die Cortisol-Ausschüttung
      • Hypocortisolismus in Stimulationstests
    • Störung des Wachstumshormon-Systems/Insulin-like growth factor I (IGF-I)
    • Autonomes Nervensystem: Subgruppen mit vermehrter und verminderter (para-)sympathischer Aktivität
    • Störungen der zentralen Schmerzverarbeitung: zentrale Augmentation → verminderte zentrale Hemmung oder negative kognitiv-affektive Bewertung
    • erhöhte Prävalenz bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen
    • Physische/psychische Stressoren am Arbeitsplatz
    • Affektive Störungen, Somatisierung
    • Operante Konditionierung und Sensitivierung
    • verschiedene Formen der Krankheitsbewältigung:
      • dysfunktional: hohes Schmerzempfinden, hohe schmerzbedingte Beeinträchtigung, geringe Aktivität, übermäßig zuwendendes Partnerverhalten
      • interpersonell-beeinträchtigt: geringere Schmerzintensität, bestrafendes Partnerverhalten, depressive Verstimmungen, übermäßige
      • aktiv verarbeitend: mittlere Schmerzintensität/Beeinträchtigung/Aktivität, seltener psychische Auffälligkeiten
  • beschrieben:
    • erhöhte proinflammatorische und verminderte anti-inflammatorische systemische Zytokinprofile
    • Veränderungen des dopaminergen Systems
    • Veränderungen des Serotoninsystems
  • uneinheitliche Befunde:
    • Veränderungen von Substanz P
    • metabolische Alterationen im Muskel
    • Veränderungen der Muskelanspannung
    • Kindheitsbelastungen, belastende Lebensereignisse im Erwachsenenalter
  • nach aktuellem Stand kein Zusammenhang/nicht nachgewiesen:
    • Schilddrüsenhormone, weibliche Sexualhormone, RAAS
    • Spezifische strukturelle Muskelveränderungen
    • physische Traumata (Unfälle mit Nackenschmerzen + psychosozialen Risikofaktoren)
    • Borrelineinfektion, virale Infektionen (EBV, Parvovirus B19)
    • Kosmetische Brustimplantate
    • Zervikale Spinalkanalstenose

→ FMS = Endstrecke verschiedener ätiopathogenetischer Faktoren und pathophysiologischer Mechanismen

Therapie

  • Therapieziele:
    • Verbesserung/Erhalt der Funktionsfähigkeit im Alltag
    • Adaptation an Beschwerden im Alltag (Aktivitätsmanagement)
    • Beschwerdereduktion
  • empfohlen:
    • Patientenzentrierte Kommunikation
    • partizipative Entscheidungsfindung
    • medizinische Trainingstherapie
    • Psychotherapie
    • multimodale Therapie
    • Medikamente (zeitlich begrenzt)
    • Kosteneffektivität: operante Verhaltenstherapie, multimodale Therapie
  • Basistherapie:
    • Patientenschulungsprogramme, kognitiv-verhaltenstherapeutische und operante Schmerztherapie
    • angepasstes aerobes Ausdauertraining
    • Amitriptylin
    • Diagnostik und Behandlung komorbider körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen
  • weiterführende Therapie:
    • nach 6-monatiger Basistherapie → multimodale Therapie (= auf einander abgestimmte medizinische Trainingstherapie/aktivierende Bewegungstherapie + psychotherapeutischen Verfahren), am besten ambulant
  • Langzeitbetreuung:
    • nach den Prinzipien der psychosomatischen Grundversorgung → Stärkung von Selbstverantwortung und Eigenaktivität
    • gemeinsame Entscheidungsfindung
    • Behandlungsoptionen:
      • keine weitere spezifische Behandlung
      • Selbstmanagement: Aerobes Ausdauertraining, Funktionstraining, Entspannung, Stressbewältigung
      • Ambulante Fortführung multimodaler Therapien
      • Zeitlich befristet: (Teil-) stationäre multimodale Intervall- bzw. Boostertherapie
      • Zeitlich befristet: Duloxetin, Fluoxetin/Paroxetin, Pregabalin, Tramadol/Paracetamol
      • Zeitlich befristet: Hypnotherapie/geleitete Imagination oder therapeutisches Schreiben
      • Zeitlich befristet: Physikalische Therapieverfahren (Balneo- und Spatherapie bzw. Ganzkörperwärmetherapie)
      • Zeitlich befristet: Komplementäre Therapieverfahren (Vegetarische Kost bzw. Homöopathie)
  • Veranlassung einer (teil-)stationären Rehabilitationsmaßnahme bei:
    • Gefährdung der Teilhabe am Erwerbsleben
    • Gefährdung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben oder der Fähigkeit zur Selbstversorgung
    • Nicht vorhandenen bzw. nicht ausreichend wirksamen ambulanten Therapieverfahren des Empfehlungsgrades A

Medikamente

  • aktuell kein Medikament zugelassen zur Behandlung FMS/CWP
Empfehlungsgrad empfohlen nicht empfohlen
A
  • TCA: Amitriptylin (25-50 mg/d) → Schmerzreduktion, Verbesserung der Schlafqualität (zeitlich begrenzt)
  
B
  • SSRI: Fluoxetin 20-60 mg/d oder Paroxetin 20 mg/d → Schmezreduktion (zeitlich begrenzt), alein oder + TCA
  • SNRI: Duloxetin 60-120 mg/d → Schmezreduktion (zeitlich begrenzt)
    (Venlafaxin/Mirtazapin → nur unkontrollierte Studien, diese positiv)
  • SSRI: Citalopram
  • MAO-A-Hemmer: Moclobemid
  • Hypnotika: Zopiclon/Zolpidem
  • Anxiolytika: Alprazolam/Bromazepam
  • Neuroleptika: Ritanserin/Olanzapin
  • Analgetika: NSAR
  • Wachstumshormon
  • DHEA
  • Kortikosteroide
  • Calcitonin
offen
  • Muskelrelaxantien: Cyclobenzaprin: Studie laufend, Überlegenheit nachgewiesen
  • Opioide: Tramadol Monotherapie (50-400 mg/d), Kombination mit Paracetamol (1300 mg/d) (zeitlich befristet)
  • Antikonvulsiva: Pregabalin 450 mg/d: Überlegenheit nachgewiesen
  • Pramiprexol (Dopaminagonist)
  • Analgetika: Paracetamol/Metamizol (keine Studien!)
  • Muskelrelaxantien: Flupirtin, Tetrazepam, Tolperison, Methocarbamol, Orphrenacidrin
  • Opioide: alle außer Tramadol
  • Ketamin i.v.
  • Lidocain i.v.
  • Schilddrüsenhormon

physikalisch-medizinische Maßnahmen

  • empfohlen: eigenständig durchführbare Verfahren (Aerobes Ausdauertraining, Balneotherapie, Wärmeanwendungen)
  • passive Maßnahmen: nur zeitlich befristet im Rahmen eines umfassenden Behandlungskonzeptes bei krisenhaften Verschlechterungen
Empfehlungsgrad empfohlen nicht empfohlen
A
  • Medizinische Trainingstherapie/aerobes Ausdauertraining
  
B
  • Balneo- und Spa-Therapie (MSt)
  • Ganzkörperwärmetherapie (MSt)
  • Massage (Monotherapie)
  • TENS
offen
  • Ganzkörperkältetherapie (MSt)
  • Niedrigenergielaser, Magnetfeldtherapie (MSt)
  • Ultraschall, Interferenzstrom
  • Massage (MSt)
  • MLD (MSt)
  • Chirotherapie/Osteopathie (MSt)
  • Transkranielle Magnetstimulation (MSt)
  • Funktionstraining (MSt)
  • Regionale Wärmetherapie (MSt)
  • Krankengymnastik (MSt)
  • hyperbare Sauerstofftherapie
  • Hydro-Elektrotherapie (Stanger-Bäder)
  • Tenderpointinjektionen

∗ MSt = zeitlich befristet im Rahmen umfassenden Behandlungskonzeptes (Multimodale Schmerztherapie)

Psychotherapie

  • Indikation:
    1. Maladaptive Krankheitsbewältigung (z. B. Katastrophisieren, unangemessenes körperliches Vermeidungsverhalten bzw. dysfunktionale Durchhaltestrategien)
    2. Relevante Modulation der Beschwerden durch Alltagsstress und/oder interpersonelle Probleme
    3. Komorbide psychische Störungen
  • Ziel: eigenständige Bewältigung von Schmerzen, psychischem Disstress und Alltagsbelastungen
Methode Empfehlung Empfehlungsgrad
kognitive und operante Verhaltenstherapie
  • Überlegenheit 6-24 Monate nach Therapieende
    • schmerzassoziierte Verhaltensweisen
    • Selbstkontrollüberzeugungen
    • Bewältigungsstrategien
    • allgemeine körperliche Funktionsfähigkeit
  • Kosteneffektivität gezeigt
 A

Entspannungsverfahren

  • autogenes Training
  • progressive Muskelentspannung
  • Biofeedback
  • Monotherapie: nicht empfohlen
  • MSt: empfohlen
 B
offen
Hypnotherapie/geleitete Imagination zusätzlich zu Therapieverfahren Grad A B
Therapeutisches Schreiben zusätzlich zu Therapieverfahren Grad A B
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
  • keine kontrollierten Studien vorhanden
  • bei zusätzlicher somatoforme Störung möglich
 offen

andere Verfahren

  • Patienten danach befragen
  • additiv möglich zu Therapieverfahren Grad A, abhängig von
    • Begleiterkrankungen des Patienten
    • Patientenpräferenzen
    • Umsetzbarkeit in der individuellen Lebenssituation
    • Kosten der Behandlungsverfahren
  • Cave: Förderung passiver Behandlungserwartungen und einseitiger somatischer Krankheitskonzepte durch Monotherapie mit Medikamenten, Nahrungsmittelergänzungsprodukten und Akupunktur
Verfahren Empfehlung Empfehlungsgrad
Akupunktur - Monotherapie: nicht empfohlen
- MSt: möglich		 A
offen
Homöopathie MSt: möglich offen
vegetarische Ernährung MSt: möglich offen
Eliminationsdiät MSt: möglich offen
Nahrungsmittelergänzungsprodukte nicht empfohlen offen
Biologische Substanzen
(Adenosyl-Methionin SAM, Melatonin, Staphylokokken-Toxoid, 5-Hydroxytryptophan)		 nicht empfohlen offen
Tai Qi, Qi-Gong - Monotherapie: nicht empfohlen
- MSt: möglich		 B
offen
Körpertherapien
(Body-Awareness-Therapie, Feldenkrais, Tanztherapie)		 - Monotherapie: nicht empfohlen
- MSt: möglich		 B
offen
Musiktherapie - Monotherapie: nicht empfohlen
- MSt: möglich		 offen
offen
Fußzonenreflextherapie MSt: möglich offen
Atemtherapie MSt: möglich offen
Ergotherapie MSt: möglich offen

Leitlinien USA

  1. Patient and Family Education
    1. Educate the patient about diagnosis, signs and symptoms, and treatment options.
    2. Provide internet education resources for patients and family through the National FM Association (http://www.fmaware.org), National Fibromyalgia Research Association (http://www.nfra.net), and Fibromyalgia Network (http://www.fmnetnews.com).
    3. Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): FIQ information can be accessed on www.myalgia.com
  2. Nonpharmacological Treatment
    1. Aerobic exercise
    2. Cognitive behavioral therapy (CBT)
    3. Mild strength training
    4. Acupuncture
    5. Hypnotherapy
    6. Biofeedback
    7. Balneotherapy
    8. little or no evidence in efficacy for fibromyalgia treatment:
      • Chiropractic therapy
      • Massage therapy
      • Electrotherapy
      • Ultrasound
      • Trigger point injections
      • Flexibility exercise
  3. Pharmacological Therapy
    • FDA-approved for FM treatment: duloxetine, pregabalin, milnacipran
    1. Antidepressants
      • TCAs: Amitriptyline 10-50 mg
      • SNRIs: Duloxetinel, Milnacipran, Venlafaxine
      • SSRIs: Citalopram NICHT, Fluoxetine, Paroxetine
    2. Anticonvulsants: Gabapentin, Pregabalin
    3. Other Medications
      • Cyclobenzaprine: muscle relaxer with a chemical structure similar to the TCAs
      • Tramadol: Evidence for tramadol/acetaminophen (APAP) combination therapy is better than for tramadol alone
      • Opioids, benzodiazepines, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), magnesium, guaifenesin, and hormonal agents (thyroxine, dehydroepiandrosterone [DHEA], melatonin, calcitonin) have not been shown to be effective or recommended for treatment of FM

Weblinks

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