Spastik

Grundlagen

• Unterbrechung inhibitorischer deszendierender Bahnen
  → fehlende Hemmung mono-/polysynaptischer spinaler Regelkreise
  → Erregbarkeitssteigerung von α-Motoneuronen, Überwiegen extrapyramidaler Bahnen

• Pyramidenbahnzeichen:
  • pathologische Reflexe (Babinski)
  • Spasmen, Klonus
  • Kokontraktionen durch verminderte reziproke Hemmung
  • assoziierte Bewegungen ("Massentendenzen")

Klinik

• geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand
• gesteigerte Muskeleigenreflexe
• gesteigerte EMG-Aktivität bei rascher Dehnung
• Unterscheidung:

1. primäre Veränderungen: Spastik, Dystonie, ...
2. sekundäre Veränderungen: Muskelimbalance, Verkürzungen, ...
3. kompensatorische Veränderungen: Fehlhaltung, Zehengang, ...

• "Pyramidenbahnsyndrom" = Upper motor neuron syndrom (UMNS)

Positive Symptome	Negative Symptome
Spastizität gesteigerte Extremitätenreflexe Massenbewegungen, gestörte Feinmotorik abnorme Haltungen (spastische Dystonie), Kontrakturen	Parese Mangel an Flexibilität/Beweglichkeit vermehrte Erschöpfbarkeit

• Stufen der Tonusveränderung:
  • Normaltonus
  • Hypertonus
  • Spastik
  • dynamische Verkürzung
  • strukturelle Verkürzung
  • Kontraktur
  • Fehlstellung
• Vorteile Spastik vs. Parese:
  • hilft beim Transfer/Stehen/Gehen
  • Kraft ↑, Muskelvolumen ↑
  • Knochenmineralisierung ↑
  • Beinödeme ↓
  • Risiko für TVT ↓

Dokumentation

Allgemein

• siehe auch Assessment
• (einschießende) Spasmen pro Zeit
• VAS / NRS
• ROM
• Rivermead Motor Assessment (OEX + UEX)
• Box and Block Test (B&B)
• Nine-Hole-Peg-Test (NHP)
• Action Research Arm Test (ARAT)
• Upper Extremity Function Test for the Elderly (TEMPA)
• Gehstrecke/-zeit
• FIM / Barthel
• SF-36

Modifizierte Ashworth-Skala

• Grad der Tonusabnormalität bei Schädigung des 1. Motoneurons
• Beurteilung der Spastizität bei passivem Bewegen

Grad	Beschreibung
0	Kein erhöhter Tonus
1	Leichte Tonuserhöhung („catch and release“) oder minimaler Widerstand am Ende des Bewegungsausmaßes
1+	Leichte Tonuserhöhung („catch“), gefolgt von einem minimalen Widerstand
2	Stärker ausgeprägte Tonuserhöhung durch die meisten Anteile des Bewegungsweges, die betroffenen Gliedmaßen sind aber leicht beweglich.
3	Erhebliche Erhöhung des Muskeltonus, passive Bewegung ist schwierig.
4	keine passive Bewegung

Tardieu-Skala

• Literatur: Spastizität messen
• Bewegung der Muskelgruppe
  • 1. so langsam wie möglich → Winkelangabe des Bewegungsausmaßes
  • 2. so schnell wie möglich → Winkelangabe, bei der ein Stopp auftritt{

Stufe	Beschreibung
0	kein Widerstand während der passiven Bewegung durch das volle Bewegungsausmaß
1	leichter Widerstand ohne "Anschlag"
2	klarer Stopp ("catch") in einer bestimmten Winkelstellung, der die passive Bewegung unterbricht, aber dann nachlässt
3	erschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung, der kürzer als 10 Sekunden dauert, wenn die Position gehalten wird
4	unerschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung, länger als 10 Sekunden, wenn die Position gehalten wird
5	Bewegung nicht möglich

Neuro-orthopädische Tests

Funktion	Test	Muskel
Hüftbeugespastik	Thomas-Test	M. iliopsoas
	Duncan-Ely-Test	M. rectus femoris
Rotation im Hüftgelenk	Neutral-Null-Methode
Adduktionsspastik	Knie-Abstand	Adduktoren
	Phelps-Gracilis-Test	Adduktoren vs. M. gracilis
	Gracilis-Test	Adduktoren vs. M. gracilis
Kniebeugespastik	Langsitz-Test	mediale Mm. ischiocrurale
	Poplitealwinkel	mediale Mm. ischiocrurale
spastischer Spitzfuß	Plantarflexion	M.triceps surae
	Silverskiöld-Test	M. gastrocnemius vs. M. soleus
	Tardieu-Test	M. triceps surae
	Dorsalextension	M. tibialis anterior

Therapie

• keine kausale Therapie möglich
• Ziel: Lebensqualität
  • Funktionsverbesserung, Kontraktubehandlung
  • Verbesserung der Therapierbarkeit
  • Pflege- und Hygieneerleichterung
  • Verbesserung des Körperselbstbildes
  • Schmerzreduktion
• Unterscheidung fokale/nicht-fokale Spastizität

Prophylaxe

• Beseitigung spastikauslösender Ursachen:
  • Schmerzen, psychosoziale Stressoren
  • Blasenentleerungsstörungen
  • Obstipation, Blähungen
  • Infektionen/Entzündungen
  • Dekubitus/Druckstellen
  • Unruhe (Umgebung, innerlich)
  • Lagerung (Lagerungsorthesen), Hilfsmittelversorgung
  • Kleidung (nicht zu eng), tonusreduzierende orthopädische Schuhe
  • Pflegehandling

medikamentös

• systemisch:
  • Tolperison (Mydocalm®): max. 3 x 150 mg/d
  • Baclofen (Lioresal®): max. 120 mg/d
    • GABA-B-Agonist ⇒ Verstärkung der präsynaptischen Hemmung (Muskelspindelafferenzen ↓ ⇒ mono-/polysynaptische Reflexe ↓)
    • antinozizeptiv, Magensäure ↑
  • Tizanidin (Sirdalud®): max. 36 mg/d
    • α2-Adrenozeptor-Agonist
    • Wirkung v.a. spinal → Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren aus Interneuronen ↓
  • Dantrolen (Dantamacrin®): max. 200mg/d
    • hemmt Freisetzung von Calcium intramuskulär
• ggf. untereinander kombinieren oder mit
  • Tetrazepam (Musaril®): max. 200-400 mg/d (Benzodiazepine → GABA-A-Agonisten)
  • Flupirtin (Katadolon®): max 600 mg/d, experimentell
  • Gabapentin (Neurontin®): max 4800 mg/d, experimentell
• lokal:
  • Botulinumtoxin A (Botox®, Dysport®)
  • intrathecale Baclofen-Pumpentherapie (ITB) → UEX
  • Analgetika
• CAVE: Muskelkraft ↓ → Transfers

chirurgisch

• Redression/Gips (ggf. + Botulinumtoxin)
• orthopädisch/plastische Chirurgie:
  • Muskel-, Aponeurosen-, Sehnenverlängerungen
  • Sehnen-/Muskeltransfers
  • Achsenkorrekturen der langen Röhrenknochen
  • Wirbelsäulenstabilisierung
  • Komplexe Rekonstruktionen des Fußskeletts oder Hüftgelenks → Schmerzreduktion, bessere Sitz-/Stehfunktion
• lokale Denervierung
  • Nerv: chirurgisch, Phenol/Alkohol
  • Muskel: Botulinumtoxin A, Phenol/Alkohol

rehabilitativ

• Dehnung, Lagerung, Durchbewegen
• Splints: Druckbandagen nach Margret Johnstone → Dehnung, Tonusregulation
• Casting (serielles Gipsen)
• Lagerungs-/Funktionsschienen
• Thermotherapie:
  • Eis/Kälte: Eistauchbäder, Spray, Kaltluft, Eispacks
  • Dauer 15 - 20 Min.
  • Wirkung initial über kutane Rezeptoren, später über verminderte Muskelspindelentladung, NLG ↓ diskutiert
• Physiotherapie:
  • Bobath-Konzept
  • Vojta-Therapie
  • PNF
  • Neurointensiv-Rehabilitation nach Kozijawkin (http://www.kontakt-reha-kozijavkin.com/)
  • Konduktive Förderung nach Petö (http://www.neuropaediatrie.com/uploads/media/Petoe_lang.pdf)

gerätegestützte Therapie

• siehe Motorische Rehabilitation

Weblinks

• AWMF-Leitlinie Therapie des spastischen Syndroms
• Ganganalyse bei IZP-Kindern
• Indikaiton für BTX und Operationen